歷史上20 個改變家庭醫生臨床實踐的POEM 研究

汪洋（編譯），許巖麗（審校）

2018 年9 月《家庭醫學年鑒》刊登了一篇具有一定的紀念與回顧意義的文獻綜述——《過去20 年里的20 項改變家庭醫生臨床實踐的，關于以患者為導向的證據研究》。作者從1998—2007 年的5664 項提供以患者為導向的證據研究中，在6 位不同領域、全部具有博士學位的專家（包括3位家庭醫生、1 位臨床藥理學家、1 位醫學專家以及1 位家庭醫生和婦女健康專家）盡可能降低主觀偏倚的綜合量化打分的基礎上，先選出了100 項研究（每年5 項），又在此基礎上，每年選出了1 項最杰出的研究。

本文對于我國的全科醫生來說，是很有價值的、可以思考與借鑒的外部經驗。因此，本刊編輯部將本文進行了部分整理概述，并在此基礎上查閱了原始論文，概括了主要結局，附加了原始論文的原文鏈接，將其提供給國內的全科醫生，希望能引發更廣泛的對以患者為導向的證據研究討論。

1 POEM 研究的概念及其重要性。

POEM 的全稱為Patient-Oriented Evidence that Matters，即以患者為導向的證據。POEM 是解決相關臨床問題、證明改進以患者為導向的預后，并有可能改變醫生的臨床實踐的研究。1994 年，SLAWSON、SHAUGHNESSY 和BENNETT 發表了首篇確立“信息管理”重點概念的文章。傳統的循證實踐方法強調評估研究的內部有效性，并將相關性和應用問題留給終端用戶。信息掌握作為一種新的循證實踐方法，更強調3個要素：（1）研究解決的是臨床相關問題；（2）研究改進了以患者為導向的結果；（3）研究有可能改變實踐方法。1篇涉及以上3 個要素的論文被稱為POEM 研究。

POEM 研究的重要性在于其能提醒初級衛生保健醫生公正可靠的信息來源的重要性。研究的摘要是由作者撰寫的，因此在解釋研究時，可能反映出作者的偏見。研究往往傾向于低估有害性和過分強調益處，報告相對風險，而非絕對風險的降低或需要治療的數量，特別是由企業贊助的研究，比起非贊助的研究，更可能會傾向于報告益處。因此，持客觀和獨立的觀點是非常重要的。在某些情況下，當地實踐模式的變化可能導致過度治療或治療不足。

現實中，任何專業或學科的臨床醫生很難充分地閱讀所有發表潛在的重要研究的期刊，更不用說批判性地評估相關文章的有效性。臨床醫生定期閱讀POEM，是一個相對簡單高效的，獲知最新的、最相關的、最有效的信息，來為患者提供更好的護理的途徑。

21998—2017 年的20 個年度最佳POEM 研究

1998 年：二甲雙胍最適合2 型糖尿病患者。主要發現：由于二甲雙胍強化血糖控制可以降低超重糖尿病患者糖尿病相關終點的風險，并且與胰島素和磺脲類藥物相比，二甲雙胍不易導致體質量增加和低血糖發作，因此其可能是這些患者首選的一線藥物治療（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977）。

1999 年：β-受體阻滯劑對心力衰竭有效。主要發現：關于這個問題的進一步見解需由正在進行的試驗結果提供。然而，表明β-受體阻滯劑對發病率和病死率的綜合風險有良好作用的證據十分有說服力，即使在這些大規模研究完成之前，醫生似乎也有足夠的證據支持在心力衰竭患者中使用β-受體阻滯劑（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9743509）。

2000 年：對多數女性只需3 年做1 次巴氏試驗。主要發現：如果細胞學檢查結果正常，3 年內宮頸涂片顯示為高度鱗狀上皮內病變（SIL）或更嚴重的情況并不常見，且發病率與上次正常涂片后的時間無關。 有近期正常細胞學結果的女性的最佳篩查策略應基于結合重復篩查的真實風險和益處的綜合模型研究（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908766）。

2001 年：心房顫動患者也需心率和心律管理。主要發現：對于心房顫動患者，心率與心律控制的治療策略總體上產生了類似的癥狀改善結果。然而，盡管心律控制會導致更頻繁的住院治療，但運動耐力方面更好。這些數據為患者選擇個體化治療方案奠定了基礎（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908766）。

2002 年：激素替代療法總體上無益。主要發現：在健康的絕經后美國女性中，雌激素聯合雌激素治療在平均5.2 年的隨訪中產生的總體健康風險大于益處。 在試驗期間，全因病死率未受影響。 本試驗中發現的風險 - 收益情況與慢性病一級預防的可行干預措施要求不一致，結果表明在冠心病的一級預防中不應該開始或繼續使用該處方（原文鏈接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120?utm_medium=referral&utm_source=r360）。

2003 年：乳房自我檢查不能降低病死率。主要發現：乳房自我檢查（BSE）的強化指導并未降低乳腺癌的病死率。 在沒有乳腺X 線檢查條件的情況下鼓勵BSE 不太可能降低乳腺癌的病死率。 選擇進行BSE 的女性應該被告知其療效未經證實，并且可能會增加她們進行良性乳房活檢的可能性（原文鏈接：https：//academic.oup.com/jnci/article/94/19/1445/2519925）。

2004 年：乳腺癌篩查導致過度診斷。在沒有篩查的情況下，50～69 歲年齡組的1/3 患者一生不會檢查出浸潤性乳腺癌。這種過度診斷比以前報道的還要多（原文鏈接：https：//www.bmj.com/content/early/2003/12/31/bmj.38044.666157.63）。

2005 年：疫苗預防人乳頭瘤病毒（HPV）感染。主要發現：二價HPV 疫苗可有效預防HPV-16 和HPV-18 的偶發性和持續性宮頸感染和相關的細胞學異常和病變。針對此類感染的疫苗接種可以明顯降低宮頸癌的發病率（原文鏈接：http：//www.medicine.mcgill.ca/epidemiology/hanley/tmp/Applications/HPV/rct-HarperLancet2004.pdf）。

2006 年：急性中耳炎延遲處方可減少不必要的抗生素使用。主要發現：“延遲處方”減少了急診急性中耳炎患兒不必要的抗生素使用，其可成為常規使用抗生素治療這類兒童的替代方法（原文鏈接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/203330）。

2007 年：家庭血糖監測對2 型糖尿病無效。主要發現：與在普通護理中合理控制非胰島素治療的2 型糖尿病患者相比，自我監測血糖對改善血糖控制的效果證據不足，無論有無將結果納入自我護理的指導中（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1925177/）。

2008 年：對2 型糖尿病患者進行強化血糖控制可能有害。主要發現：與標準療法相比，使用強化療法將糖化血紅蛋白控制在正常水平3.5 年會增加病死率，并且不會顯著減少主要心血管事件。 這些研究結果確定了先前未被認識到的2 型糖尿病高風險患者強化降糖的危害（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0802743）。

2009 年：前列腺特異性抗原篩查不能降低前列腺癌的病死率。主要發現：在7～10 年的隨訪后，前列腺癌的病死率非常低，并且篩查組和對照組之間沒有顯著差異（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810696）。

2010 年：他汀類藥物+非諾貝特對治療2 型糖尿病的療效不明顯。主要發現：與單用辛伐他汀相比，非諾貝特和辛伐他汀的組合不會降低致命性心血管事件、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的發生率。 這些結果不支持常規使用非諾貝特和辛伐他汀聯合治療來降低大多數2 型糖尿病高風險患者的心血管風險（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1001282?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori：rid：crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov）。

2011 年：非瓣膜性心房顫動的利伐沙班與華法林治療效果相似。主要發現：在心房顫動患者中，利伐沙班對于預防卒中或全身性栓塞的效果并不差于華法林。 盡管在利伐沙班組中發生顱內和致命性出血的頻率較低，但大出血風險之間沒有顯著的組間差異（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009638）。

2012 年：抗生素保守治療是早期簡單急性闌尾炎的一種治療選擇。主要發現：對于無并發癥的急性闌尾炎患者，抗生素作為主要治療方法既有效又安全。最初的抗生素治療值得考慮作為早期單純性闌尾炎的主要治療選擇（原文鏈接：https：//www.bmj.com/content/344/bmj.e2156）。

2013 年：測量血脂前不需要禁食。主要發現：禁食時間與社區人群中的脂質亞類水平幾乎沒有關聯，這表明為獲得常規脂質水平而禁食在很大程度上是不必要的（原文鏈接：http：//publish.uwo.ca/～tcheung8/Lipids_files/Commentary%20-%202013%20-%20Fasting%20Time%20and%20Lipid%20 Levels%20in%20a%20Community-Based%20Population.pdf）。

2014 年：煙酸不能改善心血管病患者的臨床預后。主要發現：在患有動脈粥樣硬化血管疾病的參與者中，向采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇的治療中加入大劑量煙酸-拉泊普林緩釋劑并未顯著降低主要心血管事件的發生風險，但確實增加了嚴重不良事件的發生風險（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1300955）。

2015 年：類固醇有助于社區獲得性肺炎的輔助治療。主要發現：對于住院的社區獲得性肺炎成人患者，全身皮質類固醇治療可使病死率降低約3%，機械通氣率減少約5%，住院時間約減少1 d（原文鏈接：http：//unmhospitalist.pbworks.com/w/file/fetch/99125931/0000605-201510060-00397.pdf）。

2016 年：局部前列腺癌的主動監測：病死率未增加，但臨床進展率升高。主要發現：治療中位數為10 年時，無論治療方法如何，前列腺癌特異性病死率均較低，治療間無顯著差異。與主動監測相比，手術和放療與疾病進展和轉移的發生率較低有關（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220）。

2017 年：Semaglutide 降低2 型糖尿病高危患者的心血管事件。主要發現：對于心血管風險高的2 型糖尿病患者，接受Semaglutide 治療的患者心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的發生率明顯低于接受安慰劑的患者，這一結果證實了Semaglutide 的非劣效性（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141）。