老年綜合評估概述及研究進展

劉建濤 何燕 張軍 李艷 王慧霞

(1河南醫學高等專科學校醫學系，河南 鄭州 451191；2鄭州大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理教研室)

老年人作為一個特殊的群體，面臨著諸多的軀體、心理和社會問題，三者共同影響老年人的健康狀況。儲蘇平等〔1〕在上海居家養老者的調查中發現老年人平均患癥候數為(4.5±3.2)個。目前評價老年人健康狀況大多使用單項測量量表，雖具有普適性，但只能反映健康狀況的某一方面，而傳統的醫學評估僅限于疾病本身，因此就需要建立一套全面有效的評估方法，從整體角度發現老年人的健康問題，以期為老年人提供更好的服務〔2〕。老年綜合評估(CGA)是近年來在國外廣泛應用的多維度評估老年人健康功能的工具之一〔3〕。本文主要綜述CGA的研究進展。

1 CGA的提出

CGA是采用多學科的方法，對老年人的生理、心理、社會、功能等多維度進行全面鑒定的診斷過程。20世紀30年代英國學者Marjory Warren首次提出CGA的概念并應用于臨床實踐〔4〕。他對一所療養院中臥床不起的老年人進行評估后，制定綜合的康復治療措施，結果多數老年人擺脫了臥床狀態，其中1/3的老年人出院回家。20世紀70年代，美國退伍軍人醫院應用CGA來評估和治療功能衰弱或喪失的老年退伍軍人，后來范圍延伸到門診患者〔5〕。與傳統的醫學評估對比，人們發現CGA可改善老年人日常生活能力和認知功能，提高生命質量。同時還可降低醫療需求和費用，節約衛生資源。因此，在1987年美國國家健康研究院組織相關專家共同制定了CGA并在全國加以推廣，現在美國的社區醫療服務機構廣泛使用CGA。

2 CGA內容

CGA主要包括5個維度〔6〕。(1)醫療評估。通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查等，對老年人的疾病做出全面的診斷。有些老年患者往往存在多種疾病，臨床表現復雜多樣，因此老年疾病的診治較為困難。(2)軀體功能評估。出現功能改變如跌倒、上下樓梯困難、吞咽障礙等是最早的患病信號。由于許多老年人常把上述癥狀理解為衰老，加上專科醫師往往只重視重要的癥狀，從而導致老年人失去早期診療的機會。(3)精神心理評估。包括認知功能、情感狀態、人格、壓力等。認知評估是心理評估的重點。(4)社會經濟評估。包括社會支持、經濟狀況、人際關系、醫療保障、照顧人員等。良好的社會支持系統能增強老年人的適應和應對能力〔7、8〕。(5)環境評估。包括居住環境、文化環境等。對于虛弱和有活動障礙的老年人，家庭環境安全最為重要。此外，宗教信仰對健康有一定的影響〔9〕，研究發現經常參加廟會活動者死亡率較低〔10〕。

3 CGA應用

國外已有大量關于CGA的文獻報道。Saltz等〔11〕采用美國老年人資源與服務評估量表(OARS)對719例老年脊髓損傷退伍軍人進行電話采訪，發現與普通的老年男性比較，老年脊髓退伍軍人在社會資源、經濟資源、身體健康、日常生活活動4個維度有更大的損傷風險，其所使用的服務比例大于其他老年男性，反映出在損傷后5年或更長時間內可能會出現更多的功能障礙和多發性慢性病。Abdulaziz等〔12〕抽取了178名家庭醫生使用OARS對輕度創傷老年患者功能衰退進行調查，90%的醫生認為OARS中的日常生活活動能力(ADL)量表分下降3分對認定功能衰退有重要意義。除了老年醫學，其他臨床專科也重視CGA，如Molina-Garrido等〔13〕研究證實CGA可提高老年患者化療的耐受性，在預測化療患者生存率方面具有一定的效用。Kim等〔14〕發現對外科擇期手術的老年頭頸部腫瘤患者運用CGA，其生存期、功能和營養狀態會受到影響。

國內CGA的工作早期多見于社區為單位的評估，主要目的是調查社區老年人的健康狀況，分析相關的危險因素。現在以醫院為基礎的CGA逐漸興起，北京協和醫院組建多學科專家團隊，定期對門診及住院老年患者進行CGA，制訂個體化的綜合治療方案，取得良好的治療效果〔15〕。吳紅艷等〔16〕對血液透析的老年患者進行CGA，發現其抑郁癥的發生與軀體性ADL(PADL)量表受損、營養狀況、便秘、社會支持有關。張霞等〔17〕研究發現對擇期行腹部或骨科手術的老年病人進行CGA有助于識別術后并發癥。有文獻報道應用CGA可有效降低藥物不良事件的發生〔18〕。雖然CGA在臨床的應用逐漸增多，但地位依然較低。林逸飛等〔19〕對成都三甲醫院老年科臨床醫師做的認知調查顯示，只有10%的老年臨床醫生會應用到CGA。

4 CGA量表的研究進展

4.1國外CGA量表的研究進展 目前國外使用的常見綜合評估量表有OARS、綜合評價量表(CARE)、多水平評價量表(PGCMAI)等。盡管這幾個量表較為成熟，但評估內容和方式各有不同，目前尚無國際公認的金標準。

4.1.1OARS 1975年Duke大學創立的OARS量表是第一個CGA量表。該量表包括多維功能評價問卷(MFAQ)和服務評價問卷(SAQ)兩部分，MFAQ評估包括社會資源、經濟資源、心理、生理、日常生活能力5個方面共105個條目。OARS量表在世界上應用最為廣泛，Kawasaki等〔20〕用此量表評估植入神經刺激器對老年人日常生活活動和疼痛的短期影響。李倩等〔21〕使用此量表調查福州市養老機構老年人的綜合健康功能狀況，結果表明健康問題的嚴重程度依次為軀體健康、日常生活能力、經濟狀況、社會健康、精神健康。陳芳等〔22〕調查錦州社區老年人，發現存在的健康問題依次為精神健康、日常生活能力、經濟狀況、社會健康。不同的地區研究結果不盡相同。

4.1.2CARE CARE包括4個核心方面1 500個項目，內容涉及軀體、精神、營養、社會、經濟等。由于過于復雜，很少在實際應用中。后來研究人員又開發出核心版和簡潔版，Weinstock等〔23〕用該量表研究遠程醫療干預對糖尿病患者的影響。

4.1.3PGCMAI PGCMAI涵蓋的范圍廣泛，涉及8個方面：日常生活能力、生理健康、健康行為、社會互動、環境感知、時間利用、自我調節、認知水平，該量表根據需要設計了長短和問題側重點不同的3個版本。Minhage等〔24〕用瑞典版PGCMAI在瑞典2個縣走訪了199例有運動障礙的老年人，證明該量表有較好的信度和效度。

4.1.4生活質量(LEIPAD)量表 LEIPAD量表評估范圍包括軀體、社會、認知、經濟狀況、環境、性功能，共49個問題。Gilhooly等〔25〕用該量表研究老年人生活質量與認知功能之間的關系。

4.2國內CGA量表的研究進展 目前尚無統一的符合國情的綜合性評估量表。1997年編制的“上海市老年人綜合健康功能評估表”是以OARS為藍本翻譯本修訂而成，信度分析表明該量表的穩定性和一致性較好，而重測信度較差〔26〕。2005年我國學者在世界衛生組織(WHO)生活質量測定量表(WHOQOL)基礎上編制了老年人生存質量量表(WHOQOL-OLD)，涉及6個方面33個條目。該量表評估老年人生活質量的特異性較好，但使用較復雜，國內很少有使用的文獻報道〔27〕。胡秀英等〔28〕通過對267例社區老年人的調查編制了老年人健康功能綜合評價量表，該量表分為生活功能、精神心理、社會3大維度共67個問題。馮芳齡等〔29〕創建的老年人健康狀況評估指標包含一級指標4個，二級指標11個，三級指標37個。茅范貞等〔30〕通過對539名廈門老年人的調查，編制了老年健康功能多維評定量表，該量表分為軀體、心理、社會資源、ADL、經濟資源和認知等6個維度，共30個問題。謝世麟等〔31〕編制的老年健康綜合評估量表包括軀體功能、ADL、社會功能、精神心理狀況等4個維度共37個條目。杜康寧等〔32〕2016年編制了社區老年慢性病病人健康綜合評價量表，該量表由軀體健康、ADL、心理健康、社會適應4個維度構成，共30個條目。劉淼等〔33〕收集了北京3個社區574名老年人的信息，編制了社區老年人群健康綜合評估量表。該量表包括軀體健康、常見老年綜合征、基本ADL、工具性ADL、生活方式、社會經濟環境因素6個維度共53個條目。

目前我國的綜合評估量表大多由醫院或高校等研究機構借鑒、改編國外量表而來，各自在小范圍內驗證量表的適用性，其信度和效度還待進一步的研究證實。同時，量表的內容較為復雜，不適合老年人及基層衛生人員使用。因此，編制適合我國國情的、內容通俗易懂、使用方法簡單的量表，同時各級醫療機構建立運作良好的多學科團隊，才能有效開展CGA，及早進行綜合干預，提高老年人的生命質量。