不同手術治療老年pilon骨折的效果對比

谷峰 張吉亭 趙天昊 李晨 夏永寧 王成學

(吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林 長春 130021)

pilon骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，目前尚無明確的定義，目前較被認可的定義是脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，75%～85%的患者會合并腓骨下段骨折及嚴重的軟組織損傷。臨床上以高能量損傷、不穩定、軟組織損傷嚴重為特點，治療時包括保守治療和手術治療，主要以手術治療為主，術后并發癥較嚴重，且一旦治療失敗，極易給患者帶來嚴重的后果，如截肢、嚴重創傷性關節炎、后期再關節融合等。老年患者往往存在全身合并疾病較多、骨質疏松明顯、骨折愈合較慢、復位困難等特點，何琦非等〔1〕研究顯示，pilon骨折多發生于老年女性，且復位質量較差。為了對比不同手術方式治療老年pilon骨折的效果，進行如下綜述。

1 pilon骨折的損傷機制與特征

對于老年患者，往往更低的暴力即可造成骨折，且嚴重的骨質疏松為手術固定帶來巨大的挑戰。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是造成損傷的主要原因，不同損傷機制導致的老年pilon骨折預后也不同，且受傷時踝關節的位置可直接影響骨折類型。老年pilon骨折具有骨折高度不穩定和關節軟骨損傷嚴重的特點，且治療難度大、并發癥多、致殘率高，在骨科治療中最具有挑戰性。依據作用于脛骨的暴力性質與方向，將pilon骨折分為低能量損傷所致與高能量損傷所致。低能量損傷多由扭轉應力導致，多見于閉合性骨折，癥狀較輕微，預后較好；而高能量損傷多由垂直于關節面的縱向作用力導致，癥狀較嚴重，多預后不良。

2 pilon骨折類型及診斷

1969年，Ruedi和Augower依據關節面積、干骺端移位及粉碎程度對pilon骨折進行分型，主要用于探討關節面的損傷程度，故在臨床上應用較多〔2〕。在Ruedi-Augower分類系統中，pilon骨折可分為Ⅰ型(無關節面移位)、Ⅱ型(關節面明顯移位，有大骨折塊)、Ⅲ型(粉碎移位，較為嚴重，相鄰的干骺端嚴重損傷)，這一分型以CT表現為基礎，更側重描述脛骨遠端關節面的粉碎程度，但對于干骺端骨折類型、受傷機制、伴隨骨折情況幾乎未涉及，過于簡單籠統，對制定治療方案的指導價值不大。創傷骨科協會〔3〕提出了pilon骨折的AO-OTA分型，主要分為A(關節外骨折)、B(部分關節受累)、C(整個關節受累)三型，其中C型可細分為C1(關節面、干骺端均簡單骨折)、C2(干骺端粉碎骨折)、C3(關節面粉碎骨折)三種亞型，可描述骨折的嚴重程度，但分型較粗糙，對手術治療的指導意義有限。另外，還有pilon骨折的綜合法分型，主要根據骨折受傷機制進行區分，比較側重干骺端的損傷類型，但并未對關節面的情況進行敘述，故而僅能夠指導干骺端的手術治療。另外，國外學者〔4〕發現：與年輕患者不同，老年患者的骨折線主要位于冠狀面，以外翻成角為主，多因低能量損傷所致，骨折線較低，多數不伴軟組織損傷，干骺端粉碎骨折多見，且關節面較完整。

老年pilon骨折在診斷時應結合病史(是否有軸向暴力發生作用)、癥狀體征(踝部腫脹、畸形、不能負重)及影像學檢查(X線、CT等)，并注意是否存在血管、神經等軟組織損傷。其中，X線片可較好顯示脛骨前內側和后外側關節面骨折情況(踝關節正、側位及外旋斜位像)；CT片則可顯示骨折形態、數量及移位，還可顯示更復雜的骨折情況(冠狀位及矢狀位的重建圖像)。CT與X線比較，可以更好地指導手術治療及判斷預后。

3 治 療

老年pilon骨折的治療方式主要有保守治療和手術治療。保守治療主要適應證：(1)Ruedi-Ⅰ型骨折，無移位；(2)關節面解剖形態正常，嚴重粉碎性骨折；(3)為延期手術做準備的治療；(4)全身狀況較差，不能耐受手術者。老年患者多合并多系統疾病，對于一般狀態差、相關指標難以糾正的患者，需采取保守治療。保守治療方法包括閉合復位后石膏固定、跟骨牽引及外固定器固定。

手術治療適應證：(1)Ruedi-Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折；(2)骨折明顯移位或嵌插、缺損，伴神經血管損傷；(3)關節面骨折移位2 mm以上或臺階1 mm以上；(4)軸向對線不良，下肢力線改變者。手術治療的目的主要是“3P”，即關節面解剖復位、保護骨與軟組織活力、提供滿足踝關節早期活動的固定。

3.1手術治療時機 對于需要手術的老年pilon骨折，適宜的手術時機對于預后極為重要。以往認為〔5〕，骨折初期局部軟組織腫脹、皮膚張力大，加上手術也會對機體造成損傷，對骨折愈合及功能恢復產生影響，故應避免急診手術。骨折初期軟組織腫脹的原因各不相同，8～12 h內多數原因為骨折端瘀血，之后則多為組織水腫，腫脹高峰時間為12～72 h。一旦在組織水腫后進行手術，則極易出現傷口閉合困難、皮膚壞死。而延期手術是否可降低或避免傷口并發癥的發生，目前暫無明確、統一的資料報道〔6～8〕。賈光輝等〔9〕通過對比急診手術組(傷后12 h內手術)與擇期手術組(受傷7 d后手術)的手術時間(止血帶充氣加壓時間)、出血量、住院時間、住院費用、術后并發癥、踝關節功能康復情況及術后9～36個月的隨訪結果，提示急診手術組的手術情況優于擇期手術組，住院費用少于擇期手術組(P<0.01)，而術后并發癥(傷口感染壞死、下肢深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合或不愈合、骨性關節炎、踝關節僵硬)發生率及踝關節功能Mazur評分分級無統計學差異(P>0.05)；因此認為急診手術可促進患者的早期康復。但因多方面限制，導致目前國內急診手術不能順利進行。部分患者為開放性手術，在選擇手術時機時應依據手術類型而決定，如傷口污染不嚴重，可在急診手術中徹底清創，術后加強抗感染治療，以避免術后發生傷口感染；傷口污染嚴重者，實施急診手術后傷口感染發生率較高，故需先清創縫合〔10〕。老年患者因多數為低能量損傷，軟組織損傷較輕微，可行急診手術治療；對于軟組織損傷嚴重者，需首先穩定軟組織情況，行擇期手術治療。老年患者因自身抵抗力及免疫力均較差、基礎疾病多，且多數合并骨質疏松，骨折部位骨量少，需仔細考慮手術方式及術后進行抗骨質疏松治療，以促進術后的康復效果及功能恢復。

3.2手術治療方法 對于符合手術治療指征的老年患者，盡可能采用手術治療，主要的手術方式包括：切開復位鋼板內固定、有限內固定、有限內固定結合外固定架等。孫克理等〔11〕采用開放復位鎖定鋼板內固定術治療11例老年pilon骨折患者，結果提示，所有患者均骨折愈合，且踝關節功能Mazur優良率為81.8%，認為開放復位鎖定鋼板內固定術具有較好的臨床效果。劉立柱等〔12〕對比分析了外固定支架聯合有限內固定與腓骨重建鋼板(觀察組)和傳統切開復位內固定術(對照組)的臨床療效評估、手術指標(手術時間、術中出血量)、骨折愈合時間及治療前與治療后踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度、矢狀位角度變化及踝關節Kofoed評分，結果數據提示：觀察組治療優良率顯著高于對照組，手術時間、骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，踝穴深度、冠狀位角度及矢狀位角度均低于對照組，踝關節Kofoed評分高于對照組，證實外固定支架聯合有限內固定與腓骨重建鋼板治療老年pilon骨折患者，骨折愈合快，可明顯改善踝關節功能。近年來隨著醫學技術的不斷發展，逐漸將醫療先進器械應用于手術治療中，諸如關節鏡技術、數字化技術(CT三維重建)輔助手術等，進一步促進了老年pilon骨折手術方案的發展。張平等〔13〕對傳統的切開復位內固定術與關節鏡輔助下切開復位內固定術的臨床效果進行對比，發現關節鏡手術治療脛骨遠端pilon骨折具有創傷小、療效好、術后恢復快、并發癥少的優點。黃儉等〔14〕采用MimicsⅤ10.0軟件對實施三維實體重建輔助內固定治療與傳統內固定治療的效果進行探討，結果顯示：應用Mimics軟件三維重建，可全面評估骨折情況，優化和完善術前計劃，促進術后功能恢復。

在手術治療的過程中還應注意手術入路、固定物及其固定方式，手術入路與骨折情況相關，如骨折為內翻畸形需選用內側支撐鋼板，采用前內側入路；如為外翻畸形，則需選用外側支撐鋼板，采用前外側入路。李忠僖等〔15〕就鎖定加壓鋼板內固定(治療組)與普通鋼板內固定(對照組)進行對比，結果提示，與對照組相比，治療組治療優良率高，骨折愈合時間短，術后并發癥少，這一結果證實：鎖定加壓鋼板內固定治療老年pilon骨折可提高治療總有效率，促進骨折愈合，降低并發癥。在固定方式上，丁華東等〔16〕研究結果顯示脛骨遠端鎖定加壓鋼板的治療效果更佳；喬嬌等〔17〕發現微創經皮鎖定鋼板內固定、有限內固定結合外固定均可降低患者的早期并發癥，而有限內固定結合外固定更適用于大范圍感染及骨折區軟組織缺損嚴重的患者。

總之，老年人多數合并基礎疾病，身體素質較差，手術耐受性較差，一旦發生pilon骨折需及早診斷，依據患者的實際情況選擇合適的治療方式，以保證功能恢復。采用手術治療的患者，需全面了解患者的骨折情況，選擇適宜的手術入路及方式，降低術后并發癥，促進骨折愈合，改善患者的踝關節功能。