根據INTERGROWTH-21st標準評價廣州市新生兒發育狀況

潘燕梅 陳敦金 劉世良

在2006年，世界衛生組織發布了小于5歲兒童的發育標準，該標準已被廣泛認可[1]。2014年在INTERGROWTH-21st (世紀)計劃中，由比爾蓋茨和梅琳達基金會資助牛津大學開展關于制定胎兒期、新生兒期、嬰兒期發育標準的研究，以對2006年發布的標準進行補充，并作為新的國際標準(international standards)[2]。本文選取了2009年1月—2015年12月在廣州醫科大學附屬第三醫院住院分娩的共32 316例單胎新生兒，將根據INTERGROWTH-21st標準，分析廣州市新生兒出生時的發育狀況。

對象與方法

一、對象

2009年1月—2015年12月，在廣州醫科大學附屬第三醫院住院分娩(單胎)的32 316例新生兒作為研究對象。納入標準包括：1.在本院分娩。2.分娩孕周≥33周(依據：首先，<33孕周有更高比例的妊娠并發癥、新生兒并發癥甚至是宮內生長受限；其次，INTERGROWTH-21st標準針對的是從孕33周起至孕42周的健康母親娩出的健康子代的發育指標；最后，該標準嚴格的計算方法不適用于衡量有新生兒并發癥的<33周的早產兒)。排除標準：1.分娩孕周小于33周。2.雙胎或多胎。

二、方法

1.根據INTERGROWTH-21st標準，將32 316例新生兒的發育指標按照孕周及性別進行劃分，分別得出第3、10、50、90、97百分數之間的各區間例數，與INTERGROWTH-21st標準進行比較。

2.頭小畸形的判斷標準：按照INTERGROWTH-21st標準，在32 316例新生兒中，去除791例單純低體重、211例既低身長又低體重、249例單純低身長，剩余31 065例新生兒如果頭圍低于同孕周，同性別，同民族3個標準差(SDs)以上，確定為頭小畸形。本研究共有153例新生兒判斷為頭小畸形兒作為病例組，其余30 912例為非頭小畸形兒作為對照組，比較兩組之間母體相關因素及新生兒發育狀況的差異。

3.統計處理：所有數據均應用SAS 9.30統計軟件分析。運用多因素Logistic回歸分析方法計算校正OR值和95%可信區間。運用卡方檢驗分析頭小畸形兒的發育狀況，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、本研究收集了2009年—2015年單胎兒共32 316例產婦及新生兒的臨床信息。根據INTERGROWTH-21st標準，32 316例新生兒體重及身長發育狀況大致符合INTERGROWTH-21st標準尺度。頭圍的發育狀況偏離INTERGROWTH-21st標準尺度，小頭畸形153例，占0.5%(153/32 316)，位于小于第3百分位數的有3 362個胎兒，占10.4%。位于第3～10百分位數的有3 499個胎兒，占10.8%。小于第10百分位數有6 861個胎兒，占21.2%，見表1～表3。

表1根據INTERGROWTH-21st標準廣州地區2009年—2015年單胎兒的頭圍發育狀況

Table1The head circumference development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard

PercentileFrequencyPercent(%)CumulativeFrequencyCumulativePercent(%)<3 rd3 36210.43 36210.43 rd≤ ～ <10 th3 49910.86 861 21.210 th≤ ～ <50 th 13 24541.020 106 62.250 th ≤ ～≤90 th 9 69830.029 80492.290 th < ～≤97 th1 5424.831 346 97.0>97 th970 3.032 316100.0

表2根據INTERGROWTH-21st標準廣州地區2009年—2015年單胎兒的體重發育狀況

Table2The weight development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard

PercentileFrequencyPercent(%)CumulativeFrequencyCumulativePercent(%)<3rd1 0033.11 0033.13rd≤ ～ <10 th1 5934.92 5968.010th≤ ～ <50 th12 642 39.1 15 23847.150th ≤ ～≤90 th 14 191 44.029 42991.190th < ～≤97 th 2 1076.531 53697.6>97th780 2.432 316100.0

表3根據INTERGROWTH-21st標準廣州地區2009年—2015年單胎兒的身長發育狀況

Table3The body length development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard

PercentileFrequencyPercentCumulativeFrequencyCumulativePercent<3rd460 1.44601.43rd≤ ～ <10 th1 019 3.21 4794.610th≤ ～ <50 th 7 548 23.4 9 02728.050th ≤ ～≤90 th16 985 52.526 01280.590th < ～≤97 th3 811 11.829 82392.3>97th2 4937.732 316100.0

二、頭小畸形兒與母親年齡相關，年齡在20～24歲是生育頭小畸形兒的危險因素。但頭小畸形兒與母親低教育程度，妊娠期高血壓、慢性高血壓、以及母體患有疾病這些因素沒有關聯性，見表4。

三、頭小畸形兒的身長、體重都小于非頭小畸形兒，差異有統計學意義(P<0.05)，頭小畸形兒的Apgar評分也較非頭小畸形兒的評分差，差異有統計學意義(P<0.001)。身長方面，在小于第10百分位數上占10.5%；體重方面，在小于第10百分位數上占48.4%。Apgar評分0分占11.8%，見表5。

表4 頭小畸形兒與非頭小畸形兒的母體因素的Logistic回歸分析

*P<0.05

表5 頭小畸形兒與非頭小畸形兒的身長、體重和Apgar評分情況

*P<0.05

討論

早在1966年，美國兒科學會推薦根據胎齡和出生體重對新生兒進行分類。一般將出生體重小于出生胎齡正常體重第3(或第10)百分位數者，稱為出生體重小于胎齡兒；在第3(或第10)與第97(或第90)百分位數之間者，稱為出生體重適于胎齡兒；在第97(或第90)百分位數以上者，稱為出生體重大于胎齡兒。在1991年，中國15城市新生兒體格發育科研協作組建立我國不同胎齡(28～44周)新生兒體格發育六項指標(體重、身長、頂臀長、頭圍、胸圍、上臂圍)的均值、標準差及修勻后百分位數，得出結論：從孕32～41周六項指標均值隨胎齡的增加而增加，故今后判斷新生兒體格發育是否正常，均應按胎齡的不同來進行評價才為合理[3]。2016年我國深圳制定了國內首個區分男女性別的體格發育表。INTERGROWTH-21st標準是運用科學方法制定而成，該標準的數據來源于全球8個地區，分別是巴西、中國、印度、意大利、肯尼亞、阿曼(西南亞國家)、英國、美國，絕大部分被選取孕婦符合健康的條件，納入大數據(共20 486例)多中心分析。在INTERGROWTH-21st標準中，已經根據孕周和性別分別劃出了體重、頭圍、身長的第3、10、50、90和97的百分位數曲線。對照各個百分點可比較出該區域新生兒的生長發育情況，進而驗證international standards是否適合作為該區域的新生兒生長發育的參照標準。

一、根據INTERGROWTH-21st標準本院2009年—2015年單胎兒的發育狀況

根據INTERGROWTH-21st標準，本院的新生兒與世界正常人群相比較，出生小于第10百分位數，即出生頭圍小于胎齡兒的比例高達21.2%，是正常人群的2倍。差別更大的是，在小于第3百分數的，即重度頭圍小于胎齡兒，占10.4%，是正常人群的3倍。究其原因，本研究者作了如下推測：1、中國廣州人群特征，較中國北方人及世界的白種人總體個子偏矮小，因此人種基因決定了頭圍生長的范圍。2、廣東廣州是沿海地區，盛產海鮮，多攝入海鮮食品是否會影響胎兒的頭圍發育，有相關研究證實孕早期攝入較多的海鮮對胎兒的生長發育的影響較小[4]，因此可忽略不計。3、廣東廣州為一線城市，存在空氣污染及交通擁堵的城市環境問題，已有相關研究證實母體暴露于空氣污染的環境中會使新生兒的頭圍減小[5]。4、在本院分娩的孕婦包括一部分是高危孕婦(合并產科并發癥)，母體不良孕育環境，也是抑制胎兒頭圍發育的一個重要因素。

二、根據INTERGROWTH-21st標準本院2009年—2015年單胎兒出現頭小畸形情況。

根據INTERGROWTH-21st標準，32 316例胎兒頭圍小于同孕周、同性別3個標準差以上的共有153例，即有153例是頭小畸形的患兒，占0.5%。據相關文獻報道，全世界普通人群頭小畸形的發生率如下：在匈牙利，每10萬人出現5.4人，約0.0054%。在日本，每3萬人出現1人，約0.003%。在荷蘭每25萬人就出現1人，約0.0004%[6-9]。對比而言，本院頭小畸形的發生率相當高。

頭小畸形兒除了具有頭小而尖、前額窄小的特殊特征，還同時多伴有運動發育遲滯、癲癇、異常的視力、聽力，顯然頭小畸形兒除頭圍發育不完善，其運動功能、視力及聽力發育也受限制。那么頭小畸形兒的出生體重，出生身長是否較非頭小畸形兒小？

本次研究納入頭小畸形兒的潛在危險因素，是根據本院《圍產醫學數據庫》數據庫完善登記的情況及復習相關文獻總結出來的變量。在多因素logistic回歸分析中發現，產婦年齡在20～24歲是25～29歲的 2.05倍。而產婦年齡大于35歲者，并沒有增加風險。據目前的專家共識20～24歲是仍屬于適齡生育年齡段，因此產婦年齡20～24歲是娩出頭小畸形兒的危險因素還仍需不斷地研究及探討。

頭小畸形兒不僅頭小；身長、體重也較正常發育者小。胎兒在發育早期，各不同細胞群和組織之間，存在著密切的相互依賴關系。一方作為組織者或稱誘導者，另一方作為接受誘導者而發生相應的反應。當誘導因素和反應能力之間配合協調時，器官及肢體能夠正常發育；當兩者之間的配合發生紊亂，就會出現異常，形成各種畸形。若誘導作用不足，則會造成小頭，小眼，小肢體[10]。小頭畸形除原發性外，還與其他三種或以上的畸形以較高的頻率聯合出現，這種情況稱之為綜合征，最常見的綜合征是微小綜合征，包括小頭畸形、小眼、小體格和智力發育障礙[11]。

在本研究中頭小畸形兒的Apgar評分0分高達11.8%。Apgar評分0分，可能是以下幾種情況：(1)胎兒在子宮內就停止發育；(2)胎兒在娩出過程中出現缺氧窒息而亡；(3)胎兒不僅存在頭小畸形，且屬于發育畸形，不能生存下來。在153例頭小畸形患兒中有25例新生兒合并有其他先天畸形。

頭小畸形兒的Apgar評分情況較非頭小畸形者差，Apgar評分情況較差者，提示新生兒出現缺血缺氧，而新生兒缺血缺氧性腦病是頭小畸形疾病的一個誘發因素。嚴重的窒息缺氧會引起腦的一系列病理改變如腦水腫、彌漫性或局限性腦萎縮、顱內出血、血管閉塞性腦軟化等。這些因素均可導致小兒顱腦發育停止，形成頭小畸形。據有關報道，頭小畸形兒大多數智力低下，可是在生后及2歲內，此期為神經系統發育最迅速，可塑性最強的時期，因此對于存活下來的頭小畸形兒，還可以積極提高智力水平，促進生后在大自然環境中健康發育。