呼吸衰竭患者機械通氣時人機對抗的原因分析及防治措施

趙雨娟

（長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 130051）

機械通氣（mechanical ventilation，MV）是臨床上對呼吸衰竭患者常用的一種生命支持手段，在危重患者急救、呼吸衰竭患者呼吸支持等方面發(fā)揮著重要作用[1]。但在臨床應(yīng)用過程中經(jīng)常出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機二者節(jié)奏相抵制的不合拍現(xiàn)象，這種現(xiàn)象被稱之為人機對抗現(xiàn)象，是機械通氣最常見的重要問題之一。人機對抗可以使呼吸衰竭患者有效通氣量下降，影響呼吸頻率，使患者耗氧量增加，循環(huán)系統(tǒng)負荷加重，輕者加重患者病情延長脫機時間，重者危及患者生命。本研究通過對MV治療時發(fā)生人機對抗的79例患者進行觀察，分析呼吸衰竭患者機械通氣時發(fā)生人機對抗的原因和有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年8月在某三甲醫(yī)院行機械通氣過程中發(fā)生人機對抗的患者79例，其中男性42例，女性37例，平均年齡為（44.8±6.4）歲。有3例患者通氣方式為經(jīng)鼻氣管插管，其他76例患者為經(jīng)口氣管插管。原發(fā)疾病包括重癥肺炎8例，哮喘7例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）7例，急性肺水腫6例，感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征例（ARDS）7例，腦血管疾病9例，重度心力衰竭6例，胸部外傷致多發(fā)性肋骨骨折4例，行心肺復(fù)蘇術(shù)后8例，行外科手術(shù)術(shù)后12例，溺水1例，有機磷農(nóng)藥中毒3例，重癥肌無力1例。

1.2 急性呼吸衰竭的診斷標準：患者處于靜息狀態(tài)，吸入空氣的條件下，通過動脈血氣檢驗中的氧含量≤60 mm Hg則診斷為呼吸衰竭，即為Ⅰ型呼吸衰竭；當同時合并二氧化碳分壓≥50 mm Hg時，則診斷為Ⅱ型呼吸衰竭。

1.3 人機對抗的診斷標準：呼吸衰竭患者機械通氣時自主呼吸與呼吸機節(jié)奏相抵制不協(xié)調(diào)，即患者在呼吸機供氣時還在做呼氣運動，而在呼吸機停止供氣時做吸氣運動，主要依據(jù)觀察到的患者臨床表現(xiàn)和呼吸機的監(jiān)測信息來診斷人機對抗的發(fā)生。患者主要表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸頻率、節(jié)律明顯改變，大汗淋漓，煩躁不安，心率、血壓明顯升高，血氧飽和度顯著下降；呼吸機出現(xiàn)高壓或低壓警報，呼吸氣道壓力表指針顯示左右擺動明顯則可以判斷為人機對抗。

1.4 治療情況：所有患者都給予常規(guī)抗感染、祛痰、皮質(zhì)激素、支氣管擴張、強心利尿治療，經(jīng)過治療后癥狀仍然無法緩解且患者達到通氣標準即可以行MV[2]。所有患者機械通氣時間為30 h～45 d，平均5 d。

2 結(jié) 果

79例患者在機械通氣過程中共發(fā)生人機對抗102例次。經(jīng)正確處理后，有74例（93.67%）患者人機對抗消失，死亡5例（6.33%）。其中嚴重氣道阻塞1例，急性心肌梗死合并急性肺水腫2例，支氣管持續(xù)痙攣2例。發(fā)生人機對抗的具體原因及防治措施：

2.1 患者自身因素：包括：氣道分泌物過多，痰堵塞氣道；缺氧未得到及時糾正；持續(xù)高熱；急性肺水腫；氣道痙攣；不能耐受氣管插管；心理或精神因素；肺不張；疼痛；氣壓損傷致氣胸；頻繁咳嗽、肌肉抽搐、痙攣；胸腔閉式引流不暢；導(dǎo)尿管堵塞致排尿不暢。具體的防治措施有：吸痰，充分濕化氣道，吸痰、支氣管鏡灌洗；積極查找誘因，治療原發(fā)病，增加吸氧濃度，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，鎮(zhèn)靜；積極去除誘因，降溫，鎮(zhèn)靜，必要時給予冬眠治療；積極查找誘因，治療原發(fā)病，對癥治療；解痙；改變通氣模式為輔助通氣，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松或氣管切開；心理疏導(dǎo)、鎮(zhèn)靜；積極查找誘因，重新固定插管，纖維支氣管鏡深部吸痰或吸痰管吸痰或灌洗；鎮(zhèn)痛；患側(cè)胸腔閉式引流；查找去除病因，鎮(zhèn)靜，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)；調(diào)整引流管，使引流通暢；更換尿管。

2.2 呼吸機相關(guān)因素：包括：連接管道積水；呼吸機漏氣；呼吸機同步性能不佳。具體的防治措施有：檢修管路，消除積水；糾正漏氣；更換呼吸機。

2.3 人工氣道因素：包括：氣管插管位置不當，氣管固定不妥或移位，氣管套管扭轉(zhuǎn)，氣管切開導(dǎo)管脫出；痰癡堵塞套管；導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管型號不符、氣囊破裂或漏氣。具體防治措施有：調(diào)整體位及導(dǎo)管深度，重新固定或重插導(dǎo)管，調(diào)整氣管導(dǎo)管或套管位置；吸痰，充分濕化氣道，支氣管鏡吸痰或灌洗，必要時更換套管；更換氣管套管或?qū)Ч芗m正漏氣。

2.4 操作者技術(shù)水平因素：包括：通氣模式選擇不當；通氣參數(shù)設(shè)置不當；觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當。具體防治措施有：重新設(shè)置通氣模式；調(diào)整峰流速及吸氣時間；重新設(shè)置調(diào)整參數(shù)。以上發(fā)生人機對抗因素中，患者方面的因素有64例，占總發(fā)生率的81.01%，呼吸機相關(guān)因素有2例，占總發(fā)生率的2.53%，人工氣道因素有10例，占總發(fā)生率的12.66%，操作者技術(shù)水平因素有3例，占總發(fā)生率的3.80%。

3 討 論

3.1 人機對抗的原因分析：發(fā)生人機對抗的原因很多，目前研究發(fā)現(xiàn)主要有患者自身因素，呼吸機相關(guān)因素，人工氣道因素，操作者技術(shù)水平因素四方面的因素。本研究發(fā)現(xiàn)患者方面的因素占主導(dǎo)作用，患者缺氧、氣道分泌物過多、氣道痙攣、插管不耐受等因素更容易引起人機對抗。由于近年來呼吸機的使用頻率不斷增加，而對呼吸機操作者操作水平?jīng)]有專業(yè)化的培訓(xùn)，因而導(dǎo)致呼吸機相關(guān)因素和操作者技術(shù)水平因素所致的人機對抗的發(fā)生率有所提高[3]。因此，在發(fā)生人機對抗時，首先檢查患者是否存在呼吸道分泌物阻塞、插管不耐受等自身因素，再排除人工氣道相關(guān)因素，最后考慮是否是呼吸機和人工操作的相關(guān)因素。

3.2 人機對抗的防治措施：為了達到最好的治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，及時糾正人機對抗是有效的處理措施。因此，本研究總結(jié)了以下幾點防治措施：①根據(jù)患者的實際情況調(diào)整患者的用氧參數(shù)，保證患者的基本用氧量[4]。②通過體格檢查、血氣、探查氣道、胸片等檢查來查找病因，并運用有效方法積極去除病因。③在使用呼吸機前，向胸肺外傷、肺栓塞、呼吸急促等神志清楚的患者講解使用呼吸機的目的、意義和操作方法，以便取得患者的配合，減少人機對抗的發(fā)生。④根據(jù)患者實際情況適當給予鎮(zhèn)靜藥物，并逐漸過渡到機械通氣。⑤適當調(diào)整插入氣管的深度、調(diào)整患者的體位來防止氣管插入過深。⑥及時排除呼吸機故障的可能。⑦保證氣道不阻塞，一旦發(fā)生氣道痰液阻塞及時濕化痰液，改變體位，做引流處理，來改善氧合功能保證有效的肺泡通氣。⑧針對患者不良的心理情緒，及時給予心理疏導(dǎo)，緩解患者內(nèi)心的焦慮、恐懼和緊張，讓患者有積極的心態(tài)接受治療。⑨慎重使用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑，在使用這些藥物的過程中密切觀察患者的病情變化以及生命體征，避免掩蓋病情的情況發(fā)生，延誤最佳治療時機。⑩操作人員接受相關(guān)部門的專業(yè)化培訓(xùn)，熟練掌握呼吸機各項操作的技能，并能夠根據(jù)患者不同的疾病情況來設(shè)置機器的參數(shù)。當患者病情有改變時，能夠及時作出調(diào)整，并且能夠處理呼吸機常見的一些問題，避免人機對抗的發(fā)生。建議使用質(zhì)量好、性能高的高檔呼吸機，并請專業(yè)人士定期對呼吸機做相關(guān)的維護，防止呼吸機在使用時發(fā)生故障，耽誤治療使用。

本研究通過對使用機械通氣時發(fā)生人機對抗的呼吸衰竭患者的原因及防治措施進行了回顧性分析，總結(jié)發(fā)現(xiàn)人機對抗是機械通氣過程中常見的不良反應(yīng)，但是通過仔細觀察與認真評估，找到原因，并針對原因給予科學(xué)有效的防治措施，就可以避免人機對抗的發(fā)生。本研究對使用呼吸機的醫(yī)務(wù)人員在避免人機對抗發(fā)生方面起到了借鑒作用。