新安醫家吳楚辨治食積經驗探析

馮嘉瑋，張 航

(安徽中醫藥大學，合肥 230038)

吳楚，字天士，號畹庵，清代初期安徽歙縣澄塘人?！秴鞘厢t驗錄全集》[1]是其行醫多年記載的部分疑難危重癥病案集,包括《醫驗錄初集》和《醫驗錄二集》。食積臨床雖不常見，但當胃之氣機逆亂、陰陽之氣不相銜接發為食厥時，則發病急、來勢兇,往往因辨證不清而被誤治。吳楚治療食積證常1劑奏效，筆者通過對《吳氏醫驗錄全集》中7例傷食案及8例食厥案進行研究感悟頗多，現將其辨治食積的經驗總結如下。

1 食填太陰，問切為主

1.1 食填太陰，壅塞不行

《靈樞·五味》云：“胃者，五臟六腑之海也。水谷皆入于胃?！憋嬍匙员?，腸胃乃傷。脾主化水谷，脾氣散精上歸于肺。又云：“谷氣津液已行，營衛大通，乃化糟粕，以次傳下?！笔撤e的病因有飲食不節、脾胃虛弱及情志不暢影響脾胃升降，其既為病理產物，影響脾胃運化，又可誘發新的病癥。食積阻滯陽氣，致四肢逆冷、猝然昏倒、不省人事者為食厥。吳楚云：“食填太陰,必生痰涎,隨氣而升,壅塞于心包絡。心乃一身之主,包絡受傷而通身脈絡氣血俱閉塞不流行,故五官四肢俱著而為病，經所謂主不明則十二官危是也” (《醫驗錄二集·傷食》)。食填太陰，脾主運化失司，樞轉水液功能失調，水液停聚，痰涎乃生，痰涎隨氣流行，壅塞心包絡，流注于經絡，使經絡阻滯不暢，氣血運行不利，從而出現類似中風證口眼喎斜、手不能提等癥狀。

1.2 辨病精準，問切為主

吳楚每對患者病情審慎有加，仔細詢問患者或其家屬發病、治療過程,審察病人面色、舌苔、形體等,而尤其重視脈診。他認為：“凡治病，須得病情。欲得病情，必審其脈”(《醫驗錄初集·食厥》)，而審得病情，1劑藥即可見效，強調脈診的重要性和必要性。因食厥引起的突然昏倒、口流涎沫等癥狀與中風、中痰相似，故通過脈診，“不滑不浮不洪數，又并不澀，則所謂痰也、風也、火也、血虛也，舉非是矣”，辨明病證不為外在證候所欺。以豐富的脈診經驗指出，寸口脈盛、寸口弦滑有力等為傷食脈，即《靈樞·五色》云：“氣口緊盛傷于食”，食填胸中，氣不下降，故尺部無脈而常獨寸口脈盛。

問診亦為重要，其常詢問患者或其家屬患者有無暴食、食冷物或不易消化物、大便情況等病史及胸腹疼痛的部位和性質。病案中食積患者常覺腹中有一股氣頂上胸，胸前痛或腹部堅硬脹大或熱。此為食積于內，胃氣壅滯，氣機逆亂，脾運艱難，則腹堅或痛，內有火邪，食積化熱則腹熱。吳楚通過詢問患者所食何物，并根據自己的用藥經驗“消糯米食，無如草果，消索粉積，無如杏仁” (《醫驗錄二集·傷食》)，并采用相應的藥物治療。治法當以消食導滯健脾，宿食去而胸膈寬舒，筋脈俱通利，各癥俱愈。

2 明辨傷寒與食積發熱

吳楚宗李東垣辨內傷、外感，臨證亦強調辨明內傷與外感，認為“以外感而誤作內傷治者少，以內傷誤而作外感治者多” (《醫驗錄二集·卷二》)。食積常出現類似傷寒表證之發熱癥狀，“此由脾胃有伏熱，因食不消，所以發熱，狀似傷寒” (《諸病源候論·卷之二十一·宿食不消病諸候》)。時醫不辨外感內傷，見熱便用表散之法，熱不退再用清火之法，皆不能使熱退，反耗傷胃之津液，致使胸腹脹滿而成結胸，食積愈加不得化。蓋食積為本，發熱為標。

飲食傷胃,胃呆而脾失健運。胃中停滯之食積,得陽明之燥化則發熱,得太陰之濕化則厥冷惡寒。“然而與外感風寒所得之證，頗同而實異。內傷脾胃，乃傷其氣，外感風寒，乃傷其形；傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內為不足，不足者補之。內傷不足之病，茍誤認作外感有余之病，而反瀉之，則虛其虛也(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)?！眳浅芾顤|垣影響，指出食積內傷夜熱晝退，手心熱甚，傷寒則晝夜發熱不退，必待表解汗出方退。傷寒汗后，熱退不復發，傷食妄汗后，其熱仍發且傷元氣，元氣愈虛脾氣愈虛，食積愈不得消。食若不去，熱終不退。若此時再繼用寒涼清火之藥，則食因寒而凝結不化，且寒涼之性耗散脾陽，最終致脾虛食積不得化。脈象上，外感發熱,脈多見浮數之象,然傷食則見沉滑或兼弦數之象，由此可鑒別食積內傷發熱與傷寒發熱。

3 溫則食化， 養護脾胃

3.1 溫則食化 好用溫藥

《諸病源候論·宿食不消病諸候》指出：“宿食不消，由臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經宿而不消也?！睂τ谑撤e在內的病癥，吳楚強調“溫則食化”。臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，所以當溫養脾胃，以復健運之常，徐徐消導。如庚辰二月案(《醫驗錄二集·食厥》)。時醫欲給食厥患者加用黃連，吳楚曰：“溫則食化，豈寒涼亦能消食乎？真不知是何肺腸，是何見解也！”可見其重視脾之陽氣，強調溫則食化。又如乙丑五月案(《醫驗錄二集·傷食》)，患者食積發熱日久，四肢不舉，語音無力，乃大實有羸形，服消導劑后胸膈略寬，吳楚加白術一錢助脾氣消宿食，加肉桂八分溫而化之。肉桂性辛、甘、熱，歸腎、脾、心、肝經，具有補元陽、暖脾胃、除積冷之功效。加八分肉桂溫補脾陽，恢復脾運則能化食積。

其臨床用藥好用性溫之品。吳楚認為：“甘溫之藥如行春夏之令,生長萬物者也”“司命者,當常以甘溫益氣血,不可恣用寒涼以耗人氣血”(《醫驗錄初集·蘭叢十戒》)。辛甘溫之品溫里行氣，可助脾陽，增強脾的運化。甘溫之藥可生養人身，使氣血充盈，以御外邪。對于食生冷物而致食積，或被前醫使用大量苦寒清熱之品的患者，其常用辛溫或甘溫之品以溫中快氣、健脾消積但忌用苦寒，故常選味甘、辛、苦且性溫之品溫胃理氣化食，如厚樸行氣消脹，陳皮、半夏理氣健脾，木香溫中行氣止痛等，病重者加肉桂、炮姜溫而化之。

3.2 養護脾胃，先補后消

李東垣認為:“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)。”并提出“內傷脾胃, 百病由生”的觀點。吳楚私淑李東垣,重視脾胃。對于脾胃虛弱的患者，以補脾為先治其本，兼施消導治其標為治療大法。癸亥年五月案(《醫驗錄初集·傷食》)：其友4歲之子為食所傷，被前醫用荊芥、防風、黃芩等藥誤治，致使食傷發熱20 d。慮其脾虛，吳楚不堪用下藥去其食，遂用六君子湯重加白術安其胃氣，再用滾痰丸二分以姜湯服以下宿滯。脾胃虛弱不能下，遂先補脾胃、健脾胃、化痰涎。正如《金匱鉤玄·卷一》云: “傷食、惡食者，胸中有物，宜導痰補脾?！逼湟嘀匾暡『笳{養，常用調理脾胃的藥物顧護脾胃，如白術、茯苓、扁豆、砂仁等。

又癸亥二月中旬案(《醫驗錄初集·傷食》)：其友人岳母自正月二十后停滯，先被用消導藥木香、檳榔等，將食滯逼墜小腹，仍不大便，后被用黃連、苦參等清熱之品，致使痛甚，坐臥不安，二便不通，飲食不進，危急之極。邀其診之，吳楚認為患者一派元氣虛、陰寒凝結之象，蓋當急下之。然其不用大黃通其二便，而用補中益氣以升提，倍參芪助中氣以運化，加姜桂溫中氣以解黃連苦寒之結。蓋其病久飲食不入，中氣大虛，無力以下食積，乃用甘溫以補其中而升其陽，清氣升則濁自降之法治療。

4 妙用大黃，通腑泄熱

吳楚云：“寒涼之藥,如行秋冬之令,肅殺萬物者也”(《醫驗錄初集·蘭叢十戒》)，并反對妄用寒涼之品。然其非一概不用苦寒，對于食積郁熱的患者，則常用大黃以通腑導滯,中病即止。如壬戌五月案(《醫驗錄初集·傷食》)：其友人3歲之子發熱，兩腮下腫出如桃大，內如結核，他醫以發散風熱藥治之半月余，仍發熱，邀其診治。見患兒腹極堅大，認為腹中有食積：“凡發熱、口腮腫皆此中物作耗耳。食積不去，熱安得退？熱既不退，腮腫何由得消？”食積為本，發熱為標，慮其為3歲小兒，以效緩之元明粉代替大黃，借其瀉下攻積之力，兼清熱消腫，以去食積，退熱消腫。

5 結束語

吳楚認為，食積的病機為食填太陰，脾失健運，水液失司，痰涎乃生，痰隨氣行，壅注經絡，經絡阻滯不暢，氣血運行不利。對于食積患者的診察，他重視問診及脈診，以寸口脈盛、寸口弦滑有力等為傷食脈。食積于內，易得陽明之燥化而發熱。并著重辨明食積發熱與外感發熱，并從發汗特點、汗后癥狀、脈象特點來鑒別。治法以消食導滯健脾為主，并進行相應配伍，重視脾之陽氣，強調溫則食化。對于脾胃虛弱的患者，以補益脾胃為先，消導為后，重視病后調養，其用藥好用性溫之品，以達助脾陽、健運化之目的。對于食積郁熱的患者，常用大黃以通腑導滯,中病即止。《醫驗錄》中醫案均為夾敘夾議，從中可見其臨證思路及診療經驗。筆者以食積醫案著手分析，以期能為中醫臨床診療食積提供一點經驗。