尤昭玲診治假腔再妊娠患者經驗擷菁

孟延兵，靳艷文，劉文娥

(1. 廣州醫科大學附屬第五醫院中醫科, 廣州 510700； 2. 湖南中醫藥大學, 長沙 410007；3. 湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦科，長沙 410007)

子宮切口假腔(下簡稱假腔)又稱“子宮切口憩室”“剖宮產后子宮切口愈合缺損”“剖宮產疤痕缺陷”等，是指剖宮產后由于子宮切口處缺血或感染導致子宮切口愈合不良，在原剖宮切口處出現與宮腔相通的凹陷，為剖宮產術遠期并發癥之一，也是剖宮產術后遠期子宮出血的主要原因[1]，臨床主要表現為經期延長、月經淋漓不盡甚至陰道大出血，并常伴隨腰骶部酸脹、小腹下墜及肛門墜脹感等。現二胎政策開放，假腔婦女再妊娠會出現繼發不孕、假腔妊娠、子宮破裂、類前置胎盤、流產、宮角妊娠、早產、類胎盤早剝等不良結局[1-6]。

尤昭玲教授系湖南中醫藥大學博士研究生導師，享受國務院特殊津貼專家，國家第四批名老中醫。從事中西醫結合婦產科臨床、教學、科研工作近40 載，在中醫婦科領域造詣頗深，尤其對不孕癥、多囊卵巢綜合征、中醫生殖輔治、婦科血癥、月經不調等疑難病癥具有獨特的理論認知，診治療效顯著。筆者有幸隨其臨證受益頗多，現將其對假腔再妊娠的治療特色總結如下。

1 假腔病因病機

中醫古籍并無“子宮切口假腔”這一病名，根據其癥狀屬于“經期延長” “崩漏”“月經過多”等范疇，但是臨床用傳統的辨證施治、治療路徑和方法并未取得較好的療效。在重新審視發病本質和診療現狀、考量現有的中醫傳統診療思維瑕疵的基礎上，尤昭玲構思本病的防治策略、臨床實施方案，并通過反復臨床實踐與體驗，完善了相應中醫疾病的病名與理論。將其稱為“胞宮假腔”，認為剖宮產手術時金刃損傷胞宮胞脈是形成假腔的重要原因。剖宮產手術的操作不當，導致金刃損傷胞宮胞脈，則胞宮血行欠暢、影響傷口愈合、加之感染等因素，使局部組織缺血壞死、感染或假腔形成。先天稟賦不足是本病的次要病因，素體虛弱、氣血不足，再加上剖宮產手術后失血傷氣，胞宮切口不能得到充分滋養，無力收斂傷口形成切口假腔。日久氣耗，則無力收斂創口而塌陷成腔，經血長期蓄積繼發感染、炎癥[7]；若經血瘀積于假腔內，瘀久化熱，瘀熱互結，再傷胞宮脈絡；經血淋漓不盡，則日久陰血虧耗而致陰虛化生內熱之證。日積月累，邪毒乘虛而入，蝕瘡成陷，假腔不斷變大，經期延長不斷加劇，誘發陰道大出血，故氣血不足、瘀熱互結為本病的基本病機。治療應益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血三法結合，以達到斂管迫血隨經血按時而下，修復胞宮之腔管的目的。

2 假腔再妊娠臨床評價指標

假腔患者再妊娠時容易出現切口妊娠、先兆流產、子宮破裂等不良妊娠結局，如何評價再妊娠安全性是亟待解決的臨床問題。尤昭玲認為，可以根據假腔的大小、假腔壁厚度、腔口上下緣距宮頸內口的距離、腔端距漿膜層的距離和雙腔或腔連腔、腔口上緣距宮角距離等來評價是否可以再次妊娠以及不良妊娠的發生率，其中假腔腔口上下緣距宮頸內口的距離、假腔腔端距漿膜層距離、假腔大小及形態可作為主要評價可否再妊娠的指標。對于有假腔再妊娠史、多次剖宮產造成雙腔或腔連腔、多次假腔修整手術史者，不宜再次妊娠。其次，若假腔腔口下緣距宮頸內口距離過小，則容易發生先兆流產、胎盤早剝及前置胎盤等風險；若假腔腔端距漿膜層的距離<3 mm易發生穿孔，導致子宮破裂出血，當腔端距漿膜層距離>5 mm時可以建議妊娠；此外，若出現雙腔、腔連腔或假腔腔口上緣距宮底部距離過小時，易出現宮角妊娠及類前置胎盤的危險。對于上述諸類易發生妊娠風險的患者，尤昭玲常常建議患者先避孕進行假腔治療后備孕。在整個治療過程中，患者忌韭菜、南瓜、筍子、蝦蟹等發物，少食辛辣、油炸、肥膩之品。

3 假腔再妊娠分期治療

3.1 前期斂腔止血

針對本病虛實夾雜、虛熱瘀并存的特點，尤昭玲提出益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血三者相結合的臨床治療原則，并依此自創臨床“假腔中醫調治三步曲”。第一步即月經前期宜通絡溫胞以宣散瘀血，迫血離腔；第二步即月經后期宜收澀止血以收斂假腔傷口兼以止血調經；第三步即非經期宜補氣、清熱解毒以清解宮腔內熱瘀之邪。用藥以益氣理氣、清熱祛瘀、收澀藥物為主，宜選輕揚宣散之品，慎用活血動血之品，以免加重出血，具體如下。

3.1.1 第一步：月經前期迫血離腔(C1-6) 假腔形成后，經血及創口出血殘留于腔隙內，常無法自行完全排出。滯血不去則新血難以歸經， 加之子宮收縮易引起腔隙內的瘀血點滴漏出。 故月經前期即月經第1～6天宜宣溫胞宮、通絡祛瘀，并輔以宣散類藥物共同促使假腔內瘀血排出。而經期若口服過溫或過于宣散類藥物易加重經期延長癥狀，故常以茴香根、沒藥、虎杖、茵陳、艾葉等通絡溫胞之品制成外敷包，在月經來潮時1～6 d，使用外敷療法溫通胞宮，宣散瘀血，因勢利導而迫出宮腔內滯留之瘀血。

3.1.2 第二步：月經后期止血收腔(C4-9) 假腔患者臨床常表現為經期延長、淋漓難凈、返經或陰道完全無規律性、時多時少的出血。因此經后期若經血仍淋漓不盡 易致氣血妄耗而加重病情， 甚者可引起低血容量性休克。故常在月經第4～9天以“澀”為主，臨床此類患者常伴隨氣血不足之證，故需兼顧補氣護陰，給予內炎方加減止血收腔。方中白術、黨參、黃芪三藥補脾益氣生血；香附和烏藥理氣調經，使補而不滯、滋而不膩；金銀花、連翹清熱解毒以消除炎性環境，使得炎癥隨經血而去，瘀熱與虛熱皆消，有助于傷口愈合；仙鶴草補虛止血，墨旱蓮滋陰止血，馬鞭草涼血止血，三草合用活血不動血，止血不留瘀，諸藥共使瘡口收斂，假腔漸愈，瘀血去而血止經調。

3.1.3 第三步：非月經期逐瘀斂腔(C10-22) 非經期即月經完全干凈后，此時為修復宮內膜、縮小假腔的主要時期。假腔患者由于先天稟賦不足，再加上剖宮產手術后失血傷氣、經期淋漓不凈等，故非經期常表現為一派氣血虛弱之象。而腔內經血無法循經按常道運行而瘀積于腔隙內，瘀久則化熱，故假腔患者常兼見瘀熱互結等臨床征象。此外，患者長期陰道出血，導致陰血不足而化生虛熱，故臨床治療常以益氣清熱、逐瘀斂腔為主。此時以假腔方加減為主，方用黨參、黃芪、白術健脾益氣、養血固沖。脾主肌肉，肌肉靠水谷精微的滋養則不斷生長，以促進假腔愈合；脾胃為后天之本，化水谷精微以生氣血。紅景天、絞股藍益氣健脾，以資后天正氣而祛邪；百合花、金銀花、玳玳花、木槿花、石榴皮共伍，化瘀與收澀合用，收而止血，澀而斂瘡，諸藥合用以達固澀收斂、逐瘀斂腔之效。

3.2 后期調理備孕

待假腔各徑距離達到可妊娠指標時，尤昭玲對患者進行備孕調理。在備孕期結合基礎體溫(BBT)、卵泡監測等指導病人合理安排同房時間，并服用自制的著床煲以護卵養膜，助胚胎著床。對于已孕的患者，除建議其排除腔內妊娠等后及時住院保胎外，還輔以中藥調理，給予自制安胎方固胎攝胎。方中山藥、山茱萸、苧麻根共伍固腎安胎，使胎元得固，堅如磐石。對于有出血而無其他明顯不適者，加蓮須、蓮房、炒梔子等；對于心煩、口渴、夜寐欠安者，加黃芩、蓮心等；對于出血兼腹脹者，加黨參、白術、黃芪等補氣安胎。此外，并常輔以安胎煲，運用黨參、黃芪、枸杞、龍眼肉等健脾補腎、養血安胎。

4 結語

目前治療假腔一病，西醫多采用宮腔鏡診刮、電灼術、陰式剖宮產切口憩室切除術、口服避孕藥、開腹手術等臨床治療，但不盡如人意[1、8-9]，且其不良妊娠幾率較高，成為無數家庭的不和諧因素之一。尤昭玲臨床診療時運用中藥因人因期分法治療，療效顯著，為無數家庭帶來福音，也給假腔再妊娠的中醫藥治療提供了新的思路和方向。