王晞星治療婦科腫瘤經驗

楊麗芳,指導老師:王晞星

(1.山西中醫學院附屬醫院,山西 太原030024;2.山西省中醫院,山西 太原030012)

王晞星教授是第2批全國名中醫,第4批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,山西省中醫院院長,從事臨床科研工作30余年,對中西醫結合防治腫瘤有較深的造詣,擅長中西醫結合治療各種實體腫瘤及相關并發癥。筆者有幸師從王晞星教授門下,現將其治療婦科腫瘤的經驗總結如下。

婦科惡性腫瘤包括子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、外陰癌等,發病前3位依次為子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌,而死亡率以卵巢癌居首位[1]。其發病因素復雜,多與環境、生殖、行為、遺傳因素有關,而子宮頸癌又與人乳頭狀瘤病毒感染密切相關,是導致其發病的主要危險因素。卵巢癌早期很少有癥狀,確診時70%的患者已屬晚期[2],多以腹脹、腹水為首發癥狀,發展快、預后差,5年生存率在30%左右,子宮頸癌、子宮內膜癌早期通常也沒有明顯的癥狀、體征,一般以陰道不規則出血為首發癥狀,晚期有腥臭分泌物,均可出現腹腔多發淋巴結轉移、肝轉移、骨轉移等。西醫以手術治療為主,輔以放療、化療、生物治療等,對早期患者行手術治療后預后尚可,但對中期患者主要以放化療為主,試圖徹底消滅腫瘤細胞的想法常常事與愿違,最后導致患者身體狀況迅速下降,而腫瘤細胞仍然存在,對于晚期患者則更是束手無策。而中醫有其獨特優勢,雖然不能代替西醫的手術、放化療,但在辨證論治理論指導下,在腫瘤的不同階段采取不同的治法,在圍手術期、圍放化療期具有減毒增效的作用,在術后放化療后則有防復發、防轉移的功效,彌補西醫維持治療欠缺的弊端,對晚期患者可以減輕臨床癥狀,提高生活質量,延長生存期。

1 中醫對婦科惡性腫瘤的認識

中醫雖無子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等病名,但早在《黃帝內經》《諸病源候論》中就有描述,《靈樞·水脹》載“寒氣客于腸外,與衛氣相搏,氣不得營,因有所系,癖而內著,惡氣乃起,息肉乃生。其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成,如懷子之狀,久者離歲,按之則堅,推之則移,月事以時下,此其候也”。此描述與卵巢腫瘤相類似。又有“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當瀉不瀉”。這些描述與子宮頸癌癥狀相似。根據其癥狀、體征,中醫多將其歸屬于“石瘕”“崩漏”“五色帶下”“癥瘕”“積聚”“臌脹”等范疇。本病的發生多由內、外之因合而為病。外因為外感寒濕或濕熱之邪,濕性趨下,而卵巢、子宮位于下焦,濕邪最易蘊滯于子宮、卵巢,這與卵巢癌常以腹水為首發癥狀、人乳頭狀瘤病毒感染是子宮頸癌的致病因素相吻合。內因與內傷七情、飲食不節、房勞過度或生育產傷等多種因素有關,而與情志因素關系密切。女子感情脆弱、多愁善感,易肝失疏泄,氣機失于調達,肝氣郁而不散,日久克伐脾土,加之平素飲食不節,脾胃受損,兩者相合導致脾胃虛弱,肝郁脾虛,津液輸布排泄失常,水濕停聚為痰,痰濁凝聚,氣血運行不暢,瘀血內生,濕毒與血、氣、痰、瘀蘊結于卵巢、子宮而成癥塊。因此,肝郁脾虛為婦科腫瘤常見的證型,治療以調和肝脾(舒肝健脾)為主,以逍遙散為主方。此型多見于疾病的早、中期,患者接受化療或手術、放化療后的維持治療期。患者患病后一時不能接受現實,情緒抑郁,加之化療藥物損傷脾胃消化功能,引起惡心、嘔吐等常見的消化道反應,調和肝脾(舒肝健脾)治療能起到減毒增效的作用,同時保證化療順利進行。手術放化療后,患者擔心復發轉移,此時應予以舒肝健脾,扶助正氣,調節機體的免疫功能,具有防轉移、防復發的功效。而病至中、晚期,因卵巢、子宮與肝、腎兩臟都位于下焦,在經絡聯系上與肝腎二臟、沖任二脈形成一個大系統。沖任為十二經脈之海、血之海,既受先天腎氣的支撐,又承后天水谷精氣的滋養。肝主血,腎藏精,卵巢是產生卵子的地方,子宮又是孕育胎兒的地方,需要精血的充盛,所以婦科腫瘤疾病晚期癌毒最易耗傷肝腎陰血;再者放化療系熱毒之邪,也易耗傷肝腎之陰,出現肝腎虧虛之象。又濕性趨下,濕邪易蘊滯于下焦的子宮、卵巢,卵巢癌病理又多見漿液性、黏液性囊腺癌,這些都說明卵巢癌痰濕偏重,痰濕蘊結日久致瘀血形成,最后形成癌毒,結為癥塊[3]。因此肝腎兩虛、濕毒下注是婦科腫瘤又一常見證型,治以調和肝腎(滋水調肝、清熱利濕、解毒散結),臨床以滋水調肝湯(自擬方:知母10g,黃柏10g,熟地黃15g,山茱萸15g,當歸10g,白芍15g,土茯苓30g,百合30g,龍葵30g,菝葜30g,石見穿30g)加減治療。

本病病位在子宮、卵巢,與肝、腎兩臟密切相關,涉及脾,病理產物以濕熱為主,最終導致濕、熱、痰、瘀、毒互結,病性屬本虛標實,虛實夾雜。

因婦科腫瘤中醫有相似的病因、病機和治法,故合而論之,不再分別論述。

2 治療舉隅

(1)滋水調肝法 患者,女,43歲。初診:2014年5月13日。主訴:卵巢癌術后1年余。患者于2013年因陰道不規則出血在山西省腫瘤醫院行卵巢癌切除術,術中因出血量多未全部切除。術后病理:雙側卵巢低分化腺癌,網膜轉移性低分化腺癌,術后給予全身化療8周期(TC方案),末次化療于2013年10月結束。2014年1月又行剖腹探查術,卵巢腫瘤細胞減滅術,術后給予全身化療5周期(TC方案),第5周期因卡鉑過敏未再行化療。為求中西醫結合治療就診,就診時癥見:腰部困痛,時有潮熱,喉中痰多,納食一般,精神可,大便正常,舌質淡,齒痕明顯,苔薄黃,脈弦細。辨證:肝腎兩虛,濕毒下注。治法:滋補肝腎,清熱利濕,解毒散結。予以滋水調肝湯加減:熟地黃10g,知母10g,黃柏10g,山茱萸20g,當歸10g,白芍15g,醋柴胡10g,蒼術15g,土茯苓30g,生薏苡仁18g,百合30g,龍葵30g,蛇六谷15g,苦參10g,菝葜30g,石見穿30g,山慈菇30g,甘草片6g,30劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

二診:2014年6月19日,患者服藥后腰部困痛、潮熱均減輕,晨起進食后痰多,時感小腹隱痛,納食一般,大小便正常,舌質紅,苔薄黃,脈弦滑。上方去知母、黃柏,加半枝蓮30g,白花蛇舌草30g,清熱解毒,30劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

三診:2014年8月5日,小腹隱痛減輕,咽部痰多無明顯變化,胃脘疼痛不適,二便正常,舌質紅,苔薄黃,脈弦滑。辨證:痰毒互結。治法:化痰解毒散結。方藥:竹茹10g,枳實15g,法半夏10g,陳皮15g,茯苓15g,土茯苓30g,生薏苡仁15g,百合30g,龍葵30g,蜈蚣10g,浙貝母30g,苦參10g,莪術30g,山慈菇30g,半枝蓮30g,白花蛇舌草30g,蛇六谷15g,甘草片6g,30劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

四診:2014年9月2日,患者痰多、胃脘不適明顯好轉,胃痛消失,自覺腹脹,午后矢氣多,入睡困難,納食一般,二便調,舌質淡,苔薄黃,脈弦細。辨證:肝郁脾虛,痰毒互結。治法:調和肝脾,解毒散結。方藥:醋柴胡10g,法半夏10g,黃芩片10g,太子參30g,蒼術15g,土茯苓30g,生薏苡仁18g,百合30g,龍葵30g,厚樸15g,炒酸棗仁30g,遠志20g,甘草片6g,30劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

五診:腹脹減輕,夜寐好轉,后一直堅持口服中藥調理至今,生活質量明顯改善,定期復查,未見明顯復發轉移征象。

按語:患者首診時系卵巢癌減瘤術后、化療后,手術后傷津、耗氣、失血,又化療藥物系藥毒之邪,損傷腎精。肝藏血,腎藏精,精血同源,肝腎同治,通過調肝氣、養肝血、補腎精扶助正氣,方選滋水調肝湯。此方是在滋水清肝飲的基礎上化裁而來,熟地黃、山茱萸、當歸、白芍補腎精、養肝血。土茯苓、生薏苡仁、苦參清熱利濕,尤其土茯苓是下焦腫瘤常用抗癌藥物,可清血內濕熱之毒。莪術破血祛瘀,消瘕散結,可減少血小板的凝聚和黏度,使癌細胞不易在血液中聚集、停留、種植,從而防止腫瘤的擴散轉移。蛇六谷,性味辛、溫,有毒,具有化痰散結、行瘀消腫功效,現代藥理研究表明其具有抗腫瘤的作用,使用時須注意先煎1h以去其毒性,并先從小劑量15g開始使用,最后可逐漸加量至60g,與山慈菇、浙貝母合用可控制瘤體的生長,配合薏苡仁、車前子又可控制腹水的生成與生長。潮熱是婦科腫瘤術后常見癥狀,其病機為肝腎陰虛、虛熱內生或肝經郁熱,在辨證基礎上加知母、黃柏或牡丹皮、梔子可以減輕癥狀。二診時患者潮熱癥狀減輕,陰虛內熱得到改善,故去牡丹皮、梔子加對藥半枝蓮、白花蛇舌草解毒利水、抗癌散結,以增強抗腫瘤功效。三診時出現進食后痰多、胃脘疼痛不適,結合舌、脈,考慮痰瘀毒結,脈絡不通,偏于實證,故治以化痰活血、解毒散結,以溫膽湯為主方加減。溫膽湯出自《三因極一病證方論》,其并非是由寒性藥物組成的寒性方劑,而是一首“和方”,具有理氣化痰、和胃利膽之功效。“痰”是腫瘤生成生長的重要病理因素,化痰可以消瘤,溫膽湯是治療腫瘤的常用方劑。四診時患者因“痰”所致癥狀好轉,而病久情志不舒,出現失眠、腹脹一派肝郁脾虛之象,以小柴胡湯加減以舒肝健脾,調和肝脾。

(2)調和肝脾法 患者,女,45歲。初診:2014年10月9日,主訴:子宮頸癌術后半年余。患者于2014年2月因陰道不規則出血就診于山西省腫瘤醫院,經相關檢查確診為“子宮頸癌”,行“子宮＋雙側附件＋盆腔淋巴結清掃術”,術后病理示“宮頸鱗狀細胞癌Ⅱa”期,術后行紫杉醇加卡鉑化療4個周期,期間行放射治療25次,末次治療于2014年7月結束。就診時癥見:胃脘不適,進食后自覺胃部沉重,飯后打嗝,頸部、背部、乳房時感隱痛,納差。大便偏干,2日一行。舌質紅,苔黃,脈弦細。血常規示:白細胞3×109/L。辨證:肝郁脾虛。治法:調和肝脾。方藥:當歸10g,白芍30g,醋柴胡10g,生白術30g,茯苓15g,法半夏10g,陳皮10g,枳實30g,砂仁10g(后下),萊菔子30g,蜈蚣10g,山慈菇30g,三棱10g,莪術10g,牽牛子10g,甘草片6g,肉蓯蓉片30g,女貞子30g,20劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

二診:2014年10月30日,患者頸部、背部、乳房隱痛明顯緩解,進食后自覺胃脘部憋脹,納食不馨,晨起頭暈,舌質紅胖,苔薄黃,脈弦細。辨證:脾虛肝郁,痰毒互結。治法:調和肝脾,解毒散結。方藥:太子參30g,麩炒白術15g,茯苓10g,法半夏10g,陳皮10g,醋柴胡10g,炒白芍10g,枳實10g,黃連片10g,干姜片10g,蒲公英30g,山慈菇30g,浙貝母30g,蜈蚣6g,菝葜30g,石見穿30g,冬凌草30g,白花蛇舌草30g,半枝蓮30g,甘草片6g,20劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

三診:2014年11月25日,腹部憋脹,進食后腹痛,右少腹為甚,呈擰痛,伴腸鳴,納食一般,大便不暢,量少,日1次,舌質紅,苔薄黃,脈沉細。血常規:白細胞3.3×109/L。辨證:脾虛肝郁,痰毒互結。治法:調和肝脾,解毒散結。方藥:生黃芪30g,太子參30g,麩炒白術15g,升麻6g,柴胡10g,當歸10g,陳皮6g,白芍15g,枳實30g,女貞子30g,墨旱蓮30g,阿膠12g(烊化兌服),蜈蚣10g,浙貝母30g,百合30g,龍葵30g,山慈菇30g,白花蛇舌草30g,甘草片6g,21劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

四診:2014年12月18日,服藥后腹脹、腹痛明顯緩解,近10余日手術刀口處疼痛,出現陣發性轟熱汗出,煩躁易怒,納食可,大小便正常。血常規:白細胞正常。辨證:肝、脾、腎不調。治法:滋水調肝,調和肝脾。方藥:知母10g,黃柏15g,牡丹皮30g,梔子10g,當歸15g,白芍15g,醋柴胡10g,蒼術15g,土茯苓30g,生薏苡仁18g,百合30g,龍葵30g,烏藥30g,延胡索30g,生龍骨30g(先煎)、生牡蠣30g(先煎),五味子10g,蜈蚣10g,白花蛇舌草30g,甘草片6g,30劑。水煎服,每日1劑。

五診:服藥后諸癥明顯減輕,繼予調理肝、脾、腎后患者臨床癥狀明顯緩解,生活質量有很大提高,后一直堅持口服中藥至今,3年病情穩定,未見復發轉移。

按語:一診時患者行手術、放化療后不久,一時不能接受現實,情緒低落,肝氣郁滯,木旺克土,損傷脾胃功能,加之化療藥物更傷脾胃,當務之急應調和肝脾,而又以疏肝更加為急,所以在逍遙散的基礎上加以化裁,肝氣調和,亦有助于脾胃功能的恢復。方中加入三棱、莪術、牽牛子活血化瘀,利水化痰,水濕痰飲得除,3藥聯合還具有促進胃腸蠕動、增進食欲、緩解便秘的功效。加入肉蓯蓉、女貞子補益腎陰、腎陽,脾腎雙補、腎陰陽雙補可以減輕放化療引起的骨髓抑制,提高白細胞數量。經過3周的調理,患者肝氣郁滯的癥狀明顯改善,脾胃功能仍需調理,人以“胃氣為本”“有胃氣則生,無胃氣則死”“五臟六腑皆稟氣于胃”,顧護脾胃在整個疾病的治療過程中都非常重要,而二診時患者脾虛癥狀明顯,此時以健脾補虛為第一要務,脾氣健則正氣復,同時兼顧祛邪,配以對藥山慈菇、浙貝母清熱化痰、解毒散結,菝葜、石見穿利濕解毒、活血散結以抗癌。三診時脾胃功能尚未恢復,加入黃芪增強健脾之力,使用對藥女貞子、墨旱蓮配合阿膠加強滋陰補腎養血之力,提升白細胞數量。四診脾胃功能漸復,表現出肝經郁熱、陰虛內熱之象,故以丹梔逍遙散為主方滋陰清熱、解毒散結。對藥百合、龍葵養陰利水、解毒散結,常用于卵巢癌的治療,可以控制腹水的生成與生長[4]。五診時諸癥明顯減輕,堅持口服中藥維持治療,病情穩定,整個治療過程遵循“和法”,調和陰陽、臟腑、氣血,使機體達到陰平陽秘的穩態而不易復發轉移。

(3)清熱利濕解毒法 患者,女,49歲。初診:2014年12月16日,主訴:宮頸癌術后9個月余,右下肢腫脹2個月。患者于2014年3月4日因陰道不規則出血診為“子宮頸癌”,行“子宮、雙附件、盆腔淋巴結清掃術”。術后病理示:宮頸潰瘍型中分化非角化型鱗癌,腫瘤浸潤宮頸深肌層(大于1/2肌壁)。脈管內見癌栓,向上累及內膜,向下累及陰道穹隆,陰道切緣及左右宮旁未見癌,送檢淋巴結未見轉移癌。術后予紫杉醇加順鉑方案化療1周期,多西紫杉醇加奈達鉑方案化療3周期,放療23次,末次化療時間是6月26日,末次放療時間是5月20日。10月初雙下肢憋脹,以右下肢為甚,癥狀逐漸加重,就診時右下肢硬腫,無疼痛,皮溫皮色正常,口干喜飲,大便每日3～4次,先干后稀,小便不暢,舌質紅,苔黃略厚,脈沉細。辨證:濕毒下注。治法:解毒利濕。處方:蒼術15g,薏苡仁30g,黃柏10g,川牛膝15g,土茯苓30g,百合30g,龍葵30g,車前子30g,蜈蚣10g,當歸10g,浙貝母30g,知母10g,山慈菇30g,水蛭6g,苦參20g,白花蛇舌草30g,半枝蓮30g,甘草片6g,30劑。水煎服,每日1劑,早晚分服。

二診:2015年1月27日,患者右下肢硬腫無明顯改變,小便點滴不利。行雙腎彩超檢查示:右腎集合系統分離,右腎輸尿管上段擴張;靜脈腎盂造影示:右腎盂、腎盞及右側上段輸尿管略擴張。每日大便2～3次,舌質紅,苔薄黃,脈沉細。上方去水蛭加冬凌草30g清熱解毒抗瘤,加知母10g育陰清熱。

三診:2015年3月3日,仍右下肢腫脹,小便不利較前好轉,右髂骨區酸困不適,舌質紅,苔黃厚,脈弦細。治則治法不變,上方去當歸、浙貝母、苦參、冬凌草,加獨活、炒白芍、木瓜祛風柔肝、緩急止痛;加蛇六谷15g,菝葜30g,石見穿30g,清熱解毒,利濕活血,抗癌,繼服30劑。

四診:2015年4月5日,右下肢腫脹稍減輕,右髂骨區酸困不適明顯改善,舌質紅,苔薄黃,脈弦細。辨證治法不變。方藥:蒼術15g,薏苡仁30g,黃柏10g,川牛膝15g,百合30g,龍葵30g,車前子30g,澤瀉30g,浙貝母30g,山慈菇30g,苦參20g,白花蛇舌草30g,蛇六谷30g,莪術30g,蜈蚣2條,甘草片6g,繼服30劑。

五診:2015年5月14日,右下肢硬腫好轉,自覺變細。后一直口服中藥,治療法則基本沒變,堅持治療8個月后患者右下肢腫脹明顯改善,生活質量也大幅度提高。

按語:卵巢癌、子宮內膜癌以手術治療為主,而且是擴大范圍的手術切除,清掃腹腔淋巴結;子宮頸癌以放療為主要治療手段,帶來的主要副作用也是放射線損傷淋巴管。這些治療都會引起淋巴回流受阻、中斷,大量富含蛋白質的淋巴液滯留在組織間隙,導致下肢硬腫[5],也稱為“象皮腫”,西醫缺乏有效的治療方法,頑固難愈,嚴重影響患者的生活質量。該病中醫辨證屬濕熱蘊結日久成毒,流注下焦,方藥以四妙散合當歸貝母苦參丸加減化裁。當歸貝母苦參丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》“妊娠小便難,飲食如故,當歸貝母苦參丸主之”,具有行瘀散結之功,合四妙散清熱化濕解毒;再加百合、龍葵對藥,利濕不傷陰,常用于治療下焦病變;山慈菇、浙貝母,解毒散結;車前子、澤瀉利水消腫;半枝蓮、白花蛇舌草解毒、利水。白花蛇舌草清熱解毒抗癌、活血利尿,最早應用于泌尿系感染導致的小便不利,在此取其既抗癌又利尿消腫的功效。冬凌草、蜈蚣、蛇六谷、菝葜、石見穿都是治療婦科腫瘤的常用抗癌藥,臨證可以選擇使用。三棱、莪術活血散結。為防止活血藥物引起血行播散轉移,臨床應選擇具有解毒散結抗癌作用的活血藥物,比如三棱、莪術、土鱉蟲、牡丹皮等。

3 小結

婦科腫瘤屬正虛邪實的疾病,與肝、腎關系密切,涉及脾,正氣虛弱是疾病發生發展的基礎,濕、熱、痰、瘀、毒蘊結是發病的重要條件,臨床常見肝腎虧虛、肝脾不調、濕毒下注3種證型,給予滋水調肝、調和肝脾、清熱利濕3種解毒治療大法,扶正祛邪用于治療疾病的始終。臨證時權衡扶正祛邪的輕重緩急,同時根據疾病的不同階段、中西醫結合的不同方法采取合理的中醫治療手段,將中醫治療效果最大化,還應注重精神、飲食的調攝。王晞星教授治療腫瘤有豐富的臨床經驗,治療效果顯著,值得我們深刻領悟,認真總結。