快速康復外科應用于全膝關節置換術的研究進展

陳俊鵬，肖 揚，伍旭輝，張朝貴，劉 劍，李 健，曾 強，李 昭

膝關節骨性關節炎(osteoarthritis,OA)表現為關節疼痛與日常活動能力下降，其終末期關節僵直的致殘率極高。對患者的日常生活造成嚴重影響，加重了全球衛生經濟負擔[1]。全膝關節置換術(totalkneearthroplasty,TKA)因能有效緩解膝關節疼痛及重建關節功能而越來越普及，在過去的 20 年，TKA取得了巨大的進步。假體材料及結構設計、手術工具、手術技術、圍手術期管理措施等均有了很大進步，但患者術后滿意度依舊不高，有近20%的患者不滿意術后結果[2]。TKA術后劇烈疼痛，膝關節功能恢復不滿意，康復時間長，TKA仿佛是在爭議中前行。

2001年丹麥哥本哈根大學H.Kehlet教授[3]提出了快速康復外科理念(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，該理念融合了麻醉、護理、康復、外科、以及營養等多學科理念。快速康復外科指采用證實有效的圍手術期多模式優化管理措施，降低外科應激反應，降低術后疼痛，加速康復進程。ERAS的提出，最早在胃腸外科應用較為成熟[4]，后逐漸向各個外科分支滲透，近幾年，ERAS理念開始在關節外科得以應用[5]。全膝關節置換術患者在快速康復模式中獲益多少，缺少高質量、大樣本的臨床研究。本文對臨床現有的TKA圍手術管理中的快速康復進行回顧性分析總結，展現當今全膝關節置換術快速康復外科管理的現狀和方案， 以便能更好地促進患者快優康復。筆者從TKA患者快速康復圍手術期中術前教育、術前營養狀況評估、血液管理、多模式鎮痛、術后康復訓練等方面進行綜述，以便給臨床關節外科醫生提供一個有效參考。

1個體化術前宣教

術前教育已經被確定為ERAS管理中必須的一部分，對全膝關節置換術患者施行ERAS，需從患者入院開始，進行個體化術前宣教。TKA患者術前常伴有焦慮、緊張情緒，患者期望值的管理被認為是術前教育中重要的一部分，了解患者的術前期望值是為了確保TKA術后滿意度的重要舉措。給患者行全膝關節置換術，醫生與患者之間期望值往往存在較大差異，術前教育能使患者認識到膝關節置換雖是一項療效肯定的技術，但術后治療效果依然存在差異性，醫患的積極配合是保障實施ERAS的基礎。在一項隨機對照研究中[6]，一些想通過行TKA術獲得術后良好的體育運動能力的患者，結果術后效果都不理想，滿意度差，反倒是一些終末期膝關節嚴重畸形的OA患者，術后效果都超出了患者自己的期望值，滿意度高。Scott等[7]發現全髖關節置換術(totalhiparthroplasty,THA)能滿足大部分患者的術前期望， 但是對于一些想通過TKA術達到上下樓梯輕便、膝關節屈伸弧度大的患者，滿意度往往不高， 盡管在術前教育就告知了患者TKA的這些局限性。

關節外科醫生需與患者充分溝通，利用骨科模型、宣傳手冊、手機視頻、多媒體等工具向患者及其家屬詳盡介紹手術方案和快速康復措施、術后疼痛控制、早期功能鍛煉必要性及并發癥的預防。取得患者及家屬的積極合作，讓患者積極加入到ERAS中來，緩解患者的術前焦慮，提高患者的滿意度。一些研究發現[8]有效的術前教育可以縮短患者的住院時間。個體化術前宣教是指根據患者不同的年齡階段，合并不同的基礎疾病,不同的術前診斷，給患者進行個體化的術前教育，這樣的個體化教育教較大課堂宣教更有助于幫助患者解答疑惑，促進醫患關系和諧發展。詳細告知治療過程，康復鍛煉計劃，使其充分認識到康復鍛煉在ERAS中扮演的重要角色，克服手術和康復訓練的心理恐懼。然而也有一些研究[9]表明術前宣教并沒有顯著地減少患者的住院時間，筆者認為ERAS中患者住院時間的減少可能與個體化術前宣教關系密切。

2術前營養狀況評估

骨科擇期手術一般禁食禁飲方案是禁食>12小時、禁水>4小時，而研究表明這種術前飲食管理方案會導致患者口渴、焦躁、低血糖的發生。根據薈萃分析顯示[10]，禁食6小時是完全足夠安全的，術前2～3小時口服一定量的糖水不僅安全，反而會減輕患者的應激反應，促進胃的排空。

患者的營養狀況在術前就應該評估，應早期進行治療與干預，術前營養狀況不良可以引起患者住院時間和康復期延長，甚至會增加死亡率。術前的一些生化指標，如：白蛋白水平，總淋巴細胞計數和轉鐵蛋白水平等，被認為是預測術后康復時間長短的一個重要指標[11]，大量循證醫學證明低蛋白血癥是延長住院時間的獨立危險因素，低蛋白血癥會增加術后感染風險，切口延遲愈合[11, 12]。因此我們在ERAS管理中需要糾正TKA患者術前白蛋白大于35g/L，鼓勵患者進食高蛋白食物，必要時輸注人血白蛋白。RautS教授[13]認為患者術前體重指數(bodymassindex，BMI)與TKA預后有一定相關聯系，但Husted教授[14]卻提到BMI并不能作為膝關節置換術后住院時間長短的一個預測指標，在他的一項研究中，選取了712例行TKA或THA的肥胖患者，肥胖患者可能會增加術者的手術難度，如：可能需要一些特殊的器械、術前定位和麻醉較困難、皮下過多的脂肪會使手術入路較為困難，這些因素的累積最終會使手術時間延長，術中失血量增多[15]。 但是結果顯示高BMI卻并沒有被證明是導致患者延遲早期下地功能鍛煉和延長住院時間的危險因素[16]。因此BMI與關節置換術后效果的關系爭議較多，需更多的臨床研究。

3血液管理

術后大出血是傳統的TKA常見的一個問題，研究表明TKA失血量甚至可達 700～3 000ml[17]。輸注異體懸浮紅細胞是挽救膝關節置換術后貧血的主要舉措，貧血癥狀雖然可以快速得到改善，但是輸注異體血的同時存在諸多并發癥，異體輸血不僅大大增加了醫療成本，還可能增加感染風險、延長住院時間、增加死亡率。文獻報道[18]25%TKA患者術前就存在貧血，對術前貧血者，給予補充鐵劑、促紅細胞生成素，提高患者術前血紅蛋白水平，使患者對術后失血耐受力增加，促進術后快速康復。促紅細胞生成素的使用可以減少貧血患者術后輸血，降低醫療成本，減少住院時間[19]。

術中血液管理主要方法包括止血帶的優化使用、氨甲環酸的應用等。TKA術中使用止血帶可以清晰手術視野、減少TKA術中出血、縮短手術時間，便于手術醫師操作[20]。傳統止血帶的使用方法是在TKA手術切皮開始前進行充氣，手術完成，切口縫合包扎好后放氣。但是這種使用方法也帶來很多負面作用，會使患者傷處血腫形成，下肢軟組織缺血再灌注損傷，感染風險增加[21]。而在快速康復管理中提到止血帶的優化使用，止血帶在TKA術中脛骨及股骨截骨完成后才開始充氣，在所有假體安裝好后就放氣，僅在安裝骨水泥假體時使用止血帶，最大限度減少止血帶的使用時間。這種優化止血帶的使用可以提供潔凈的骨水泥-骨界面，便于假體的長期穩定性，減輕患肢術后疼痛，促進快速康復[22]。

近幾年，氨甲環酸在關節外科的應用，成為了一種“革命性”止血藥。氨甲環酸通過抗纖溶作用達到止血的效果，最終達到減少失血的目的。理論上，氨甲環酸是個止血藥物，在骨科手術中的應用會增加下肢深靜脈血栓的發生率，但研究顯示[23]，氨甲環酸的應用可以有效地減少關節置換術圍術期的輸血率，并沒有使血栓事件的發生率增加。氨甲環酸一般通過靜脈注射或膝關節腔局部浸潤兩種方式給藥，最近也有研究指出氨甲環酸也可以口服給藥，達到術后有效止血的目的[24]。Auyong教授[25]在他的ERAS管理中提到氨甲環酸的應用，在切皮前15分鐘給予1g氨甲環酸靜脈注射，縫合皮膚前15分鐘再重復靜脈使用1g氨甲環酸，結果能有效降低術后失血量。研究表明[26]氨甲環酸靜脈注射或膝關節腔局部浸潤均可以減少術后失血量，氨甲環酸的兩種給藥方式在深靜脈血栓，肺栓塞發生率，失血量等方面并無明顯統計學差異。ERAS中通過對TKA患者圍術期的血液綜合管理，降低了術后輸血率、減少了失血、改善了臨床療效、促進術后快速康復。

4多模式鎮痛

全膝關節置換術后，患者疼痛劇烈，尤其是術后前幾天。劇烈的疼痛可嚴重影響患者的康復進程及對手術的滿意度[27]，多模式鎮痛是目前ERAS全膝關節置換術鎮痛的主流，多模式鎮痛旨在最大限度地降低患者疼痛評分，同時減少阿片類藥物的消耗，促進患者早期行功能鍛煉。

4.1超前鎮痛 疼痛是可以影響患者術后膝關節功能康復，降低患者滿意度，住院時間延長。 疼痛的同時也會增加患者的焦慮，超前鎮痛是否能減低患者術后疼痛依舊存在諸多爭議。Mallory教授[28]對比了二種鎮痛方案，二種方案圍手術期都靜脈注射地塞米松和昂丹司瓊，第一種鎮痛方案是：麻醉復蘇后，48小時內開始規律口服阿片類止痛藥，對于難以控制的疼痛予以靜脈嗎啡注射。 第二種鎮痛方案是： 術前 2 周給予口服環氧合酶抑制劑直到術后10天，對于難以控制的疼痛依舊是給予靜脈嗎啡鎮痛。結果第二種鎮痛方式較第一種住院時間明顯縮短，第二種鎮痛方案也獲得了更好地術后疼痛評分。 然而，在同年發表的一篇關于超前鎮痛的綜述中卻講到超前鎮痛并不能改善患者的術后疼痛評分[29]。當然，超前鎮痛到底在快速康復TKA鎮痛過程中扮演了多大作用，還需要更多的臨床研究。

4.2局部浸潤鎮痛 全膝關節置換術中膝關節腔局部“雞尾酒”浸潤鎮痛，術后早期鎮痛效果優、能降低患者術后疼痛評分[30]。局部浸潤鎮痛最初開始是Kerr和Kohan教授[31]在2008年提出的，是指將鎮痛麻醉混合物注射在整個膝關節腔，作者評價了325例TKA或THA患者，發現患者均獲得了滿意的術后鎮痛效果，術后4小時便可讓患者行早期功能鍛鍛煉，住院時間縮短，且沒有嚴重的并發癥和副作用。膝關節置換術中“雞尾酒”浸潤鎮痛一般選擇植入假體前，于膝關節后方的關節囊、內外側副韌帶起止點、股四頭肌腱旁、髕骨旁邊軟組織、膝關節周圍皮下進行注射。關節內局部“雞尾酒”浸潤鎮痛被認為是膝關節關節置換術中可行有效的鎮痛方式，并能加速患者的快速康復進程。

4.3神經阻滯 一些研究顯示[32-34]，在TKA圍手術期應用股神經阻滯(femoralnerveblocks,FNB)可以有效緩解術后疼痛、減少阿片類藥物的使用、降低嘔心嘔吐的發生，促進患者快速康復。股神經阻滯可以單次阻滯或置管連續阻滯，股神經阻滯能夠有效地緩解TKA患者術后疼痛，但也有文獻指出股神經阻滯存在一些并發癥，FNB會使股四頭肌肌力降低，從而增加了患者術后跌倒風險。通過薈萃分析發現TKA術后接受股神經阻滯的患者，術后有7%的跌倒風險[34, 35]，找到最佳的鎮痛效果與最小的運動阻滯正逐漸受到臨床醫生的關注。隨著超聲學的發展，收肌管阻滯(adductorcanalblock，ACB)在超聲引導下減少了阻滯的困難，大大增加了成功率。收肌管阻滯的神經主要包括隱神經，閉孔神經關節支，支配內側副韌帶及股內側肌神經。ACB可以阻滯來于膝關節的廣泛疼痛。 其次，大都為感覺神經在收肌管內，TKA術后臨床跌倒事件發生較少[36, 37]。Kim教授[38]等發現ACB可以提供與FNB相似的鎮痛效果，收肌管阻滯更小的影響股四頭肌肌力。2014年，Hanson等[39]發現通過給一些TKA患者隨機接受收肌管阻滯麻醉，明顯地減少了患者的阿片類藥物的消耗，降低了疼痛評分，提高了患者滿意度。

5術后膝關節功能訓練

快速康復模式下的全膝關節置換術，更加強調早期功能鍛煉的重要性，患者行TKA術后，手術當日返回病房，麻醉復蘇后即在病房開始功能鍛煉，具體功能鍛煉項目見表1。

表1 術后膝關節康復訓練項目

6結 語

ERAS有良好的發展前景。將快速康復外科應用于TKA患者具有明顯優勢，包括住院時間縮短、術后疼痛減輕、膝關節功能恢復優、術后失血量少、軟組織損傷小、住院費用少等。但其發展較緩慢，普及的困難在于醫院設備的多樣化，不同醫院不同的學科基礎設施，造成了ERAS的實施也不盡相同，普及受限。 另外，快速康復外科優勢大多集中表現在TKA術后早期階段[40]，對中遠期療效及相關并發癥還需進一步探索研究。