醫學生實習階段臨床思維能力培養路徑研究

葉劍英　陳路軍　黃年招　黃光生

【摘 要】目的：探討臨床實習階段如何提升醫學生臨床思維能力。方法：選擇在贛南醫學院第一附屬醫院實習的臨床醫學專業學生80人，并隨機分為對照組和觀察組各40人。對照組采用傳統的臨床實習教學法;觀察組采用綜合性臨床思維能力教學法，將臨床思維能力培養貫穿于實習教學的全過程。結果：觀察組在病史采集、體格檢查、病例分析、人文關懷等方面的考核成績明顯優于對照組。結論：結合臨床實踐，改進教學方法，有利于培養醫學生的臨床思維能力，促進學生的健康發展。

【關鍵詞】醫學生;實習;臨床思維;能力;培養

中圖分類號： R-4;G642文獻標識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）36-0033-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.36.015

臨床思維是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，結合其他可利用的最佳證據和信息，結合患者的家庭和人文背景，根據患者的癥狀等多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維過程和思維活動。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。臨床思維能力的培養是臨床醫學專業教學中的難點和重點[1]。在臨床教學過程中尤其是臨床實習階段如何突出并加強醫學生臨床思維能力的培養，構建完善的臨床思維培養、考核體系對培養優秀的醫學人才至關重要[2-3]。本研究通過對2015級臨床醫學專業實習生采用綜合性臨床思維能力教學法，研究醫學生臨床思維能力提高的有效途徑和教學方法，進一步提高人才培養的質量，具體做法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在贛南醫學院第一附屬醫院實習的臨床醫學專業學生80人，并隨機分為對照組和觀察組各40人。對照組采用傳統的臨床實習教學法;觀察組采用綜合性臨床思維能力教學法。兩組學生在性別、年齡、成績等方面比較差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

對照組采用傳統的臨床實習教學法，也就是學生在臨床實習期間跟隨帶教老師進行臨床實踐，在老師的指導下進行床邊教學，詢問患者病史，進行體格檢查，對疾病做出初步診斷，并提出治療方案，此外，老師還會向學生講解一些常見病、多發病的臨床表現及診斷經驗。觀察組采用綜合性臨床思維能力教學法，加強與醫學有關的邏輯思維能力的訓練，提升醫學生臨床醫療的思考能力。具體內容包括。

1.2.1 規范臨床教學查房

教學查房是指在臨床帶教老師組織下，以學生為主的師生互動的以真實病例為教授內容并進行歸納總結的臨床教學活動。通過教學查房可以解決醫學生理論與實踐相結合的問題，加深學生對“三基”知識的理解與掌握，培養醫學生熟悉臨床工作基本流程，掌握診斷、治療疾病的基本技能，培養縝密嚴謹的臨床思維。在教學查房過程中，實習生應提前做到以下幾點：（1）明確教學查房的目的和注意事項。（2）事先查閱、復習與該疾病相關的理論知識。（3）通過詢問病史和體格檢查，了解病情，掌握患者病情演變情況與近期存在的問題等，并做好相關準備工作，如：檢查病例、相關檢查報告等。在查房過程中，教師要引導學生進行病史、查體、輔助檢查結果判讀、診斷和治療等情況的匯報，培養學生的臨床工作能力，并進一步提高學生獨立思考和診治疾病的臨床思維能力。

1.2.2 規范臨床病例討論

臨床病例討論以啟發式討論教學為主，以學生為中心，開展教師與學生的互動，一般每月安排2次，每次1-2小時。通過傳授正確的臨床思維方法，訓練學生獨立分析問題與解決問題的能力。通常以學生診斷為例，通過臨床思維進行分析，作出疾病診斷，列出診斷依據，與其他疾病進行鑒別，進一步檢查計劃，提出疑問。學生通過發言總結歸納對疾病的認知。鼓勵學生多發言，讓學生養成良好的思維習慣，同時以問題為導向，通過啟發式提問調動學生的臨床思維與學習興趣。

1.2.3 開展診療思路理論授課

提高臨床思維的能力，首先要具有堅實的醫學理論基礎。所謂基礎理論，并不單純指生理學、解剖學、病理學、生物化學和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多與之縱向和橫向聯系的知識。讓學生掌握一定理論知識后進入臨床實踐操作，由此來拓展學生的臨床思維能力，同時要求各臨床帶教導師要特別關注學生橫向思維的發展。針對學生學習情況，我院每周安排兩位臨床老師給學生重點講授各臨床常見病、多發病的疾病癥狀及診療思路，從而提升學生對于臨床醫學的認識水平。

1.2.4 案例式教學法

在上技能操作課之前先布置學生對本操作的相關理論進行仔細復習并且查閱相關文獻資料。上課時老師將自己在臨床上提煉出的各種經典病例展現給學生，要求學生對該病例所涉及疾病的處理方法，在模型上選擇適合的基本技能操作，老師對基本技能操作的適應證及禁忌證、可能出現的風險進行詳細講解，提高學生的臨床思維和能力。可能出現的并發癥以及預后情況等給出自己的詳細見解。通過討論和分析使學生頗有收獲并且印象深刻。

1.2.5 開展形式多樣自主學習

鼓勵學生充分利用各種資源和現代學習技術如臨床技能中心設施、醫院病人、病例檔案、學術講座、圖書雜志、網絡開放課程等開展自主學習，培養學生主動學習的習慣，全面加強學生臨床思維與綜合應用能力的培養。

2 考核內容

改變傳統理論知識為主的筆試考核，加強對學生臨床技能操作和實踐能力的重視，通過標準化病人（SP）、計算機在線考核系統以及醫學模型等，對學生進行理論和實踐技能的全面考核，培養醫學生臨床思維能力。

3 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以戈±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資科比較采用×2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

考核結果

表1顯示，觀察組的考核成績明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.01）。

表1 兩組成績對比結果（x-±s）

4 討論

臨床實習是醫學生臨床實踐教學中最重要的環節，是醫學生從理論學習轉變到運用理論知識解決實際問題的重要轉折點，也是醫學生了解病人、了解社會的起點。實習階段進行臨床思維能力的培養，能夠更好的指導醫學生在臨床實踐中對患者病情進行全面的綜合分析，提高臨床治療效果。我校通過近幾年的不斷探索和實踐，逐步形成了一套能夠提高醫學生臨床思維能力的教學方法，但臨床思維的形成是一個緩慢的過程，需要學生、教師的共同努力，并且以實際應用和教學效果作為評價標準來進行不斷的優化和改善。只有這樣才能形成完整的臨床思維體系，有效提高醫學生的診斷水平和治療技術，促進醫學生不斷發展，從而為患者提供更加優質的服務。

【參考文獻】

[1]Harasym PH，Tsuen-Chiuan Tsai，Payman Hemmati.Current trends in developing medical studentscriticalthinking abilities[J].The Kaohs tung Journal of Medi-cal Sciences，2008，24（7）：341-355.

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[3] Guo GJ .Exploration on the cullivation of clinicalthinking for long term program medical students[J].Chin J Med Edu，2009，29（4）：35-37.