淺談DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題和解決辦法

鄒文通

[摘要] 傳統的衛生統計報表以及手工填寫的紙張病案已經不能滿足當前實際工作要求，應結合DRGs形式之下的要求，對住院病案首頁信息進行嚴格的整改與完善，通過統一工作標準，提升專科的工作實力，規范信息創建，創建信息質量監督管理機制，從而使首頁信息發揮更重要的作用。針對于此，該文分析DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的未能統一具體的診斷與手術決策要求、國際化的疾病診斷與具體的手術編碼缺乏統一性、在手術以及診斷中沒有規范的名詞術語、一些項目未能明確具體的定義問題，提出幾點解決建議，以供參考。

[關鍵詞] DRGs;住院病案;病案首頁;信息

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（c）-0174-03

[Abstract] Traditional health statistics reports and paper medical records filled by hand can no longer meet the current actual work requirements. In accordance with the requirements under the DRGs form， the homepage information of the inpatient medical records should be strictly rectified and improved. Through the unified work standards， the work strength of the specialists should be improved， the information creation should be standardized， and the information quality supervision and management mechanism should be created， so that the homepage information can be played more important role. In view of this， the following analysis of the DRGs situation in the case of inpatient medical records is not unified， specific diagnosis and surgical decision-making requirements， lack of uniformity in internationalized disease diagnosis and specific surgical codes， and no standardized terminology in surgery and diagnosis. Some projects have failed to clarify specific definition issues and propose several solutions for reference.

[Key words] DRGs; In-patient medical record; Medical record home; Information

對于DRGs而言，主要是結合疾病嚴重程度與復雜特點等，考慮到相關的醫療需求以及資源的消耗程度，有助于促使病例較為良好的保持著臨床與資源同質的組合。當前我國在三級醫院評審的過程中，已經開始應用DRGs方式。而住院病案首頁的信息質量受到了廣泛的重視，已經成為對服務功能與醫療工作質量進行合理評價的依據。在此情況下，該文針對DRGs形式之下住院病案首頁所面臨的問題，提出幾點具體的解決辦法，報道如下。

1? DRGs形式之下住院病案首頁的轉變

1.1? 已經從以往的衛生統計報表變成醫院評價依據

在上個世紀90年代病案首頁創建初期，主要用來進行衛生統計報表的制作。受到相關內容局限性與受眾有限性因素的影響，對各個主體提出了很高的要求。但是，部分醫務工作者安于現狀，對病案首頁信息填寫不夠重視，難以保證首頁診斷信息質量與編碼的設計質量。

在信息時代快速發展的過程中，住院病案首頁數據信息的合理挖掘、使用已經被提上日程，傳統的只將其應用在衛生統計報表中，已經不再屬于唯一的內容。目前，在醫院的工作質量監督管理與數據信息管控方面，住院病案首頁中的數據信息，已經成為主要來源，相關部門可以利用此類數據進行醫院醫療質量的監督，通過對首頁當中信息的調查，及時發現其中存在的問題，采用合理的措施解決問題。可見，在未來的發展過程中，住院病案首頁信息必然會向著標準化與精細化方向進步。

1.2? 從手工填寫的紙張載體轉變為信息化平臺載體

在以往的住院病案首頁編制工作中，主要依靠紙張進行手工填寫，將患者信息書寫到病案的首頁位置，雖然此類方式在實際使用的過程中，已經取得了良好的成績，但是，手工書寫的內容有著唯一性的特點，不能共享，且標準化水平很低，有著一定的落后性，尤其在科研總結的時候，必須找到原始的紙張內容才能獲取到需要的信息，這就導致出現各種問題，不能保證各方面工作效果。

在電子病歷逐漸普及與應用的過程中，住院病案首頁的信息，能夠利用電子病歷系統實現自動化的集成目的。例如，可以將手術信息、操作信息、血型信息等錄入其中，并利用信息技術自動化的獲取相關信息。利用電子信息系統針對各類數據進行存儲與處理，與以往的紙張存儲存在一定的差異，具有可共享性的優勢，標準化水平很高，且在信息系統中可以將相關數據傳輸到每個科室中，提升便利性。

2? DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題

雖然目前DRGs形式之下的病案首頁信息已經得到了一定的進步，但是，目前還存在很多難以突破的問題，導致DRGs分析所獲得的結果可信度降低，難以更好地進行開發利用。具體表現如下。

2.1? 一些項目未能明確具體的定義

在相關的首頁信息當中，一些項目未能明確具體定義。例如，在“出院日期”方面，沒有明確具體是患者離開醫院的時間還是出院結算的辦理時間，在全國范圍之內都還沒有得到統一，而此類信息屬于針對住院時間進行計算的主要信息，如果不能明確的定義，將會導致DRGs的合理應用受到影響，無法針對時間效率進行嚴格的分析[1]。

2.2? 在手術以及診斷中沒有規范的名詞術語

在首頁信息當中，通常情況下疾病的診斷與手術操作的名稱都是醫師自由填寫的文本，存在一定的隨意性，沒有針對表達方法與形式進行規范性處理。例如，在使用腹腔鏡進行闌尾組織切除手術方面，有3個名稱，分別是腹腔鏡下、經腹腔鏡與經皮腹腔鏡類型的闌尾切除，這就導致相關的名稱信息不能統一，除了不能保證內部的合理檢索之外，還會使得平臺共享受到限制。

2.3? 國際化的疾病診斷與具體的手術編碼缺乏統一性

當前在使用疾病診斷以及手術編碼的過程中，經常會出現后4位編碼任意處理的現象，生成了很多的版本，使得各個區域、各個醫院所使用的版本不一致，出現混亂的現象。在此情況下，會導致病案首頁信息的實際使用質量降低，對數據信息的交互性與共享性產生一定影響，甚至會使得DRGs分組器無法更好地進行識別，出現錯誤讀取的問題，導致其準確性降低[2]。

2.4? 未能統一具體的診斷與手術決策要求

當前在臨床醫師工作中，習慣性地在診斷書當中填寫主要的診斷內容，而在相關規定當中已經提出，主要的診斷通常屬于患者選擇住院的依據，應將危害性較高并且住院時間較長的疾病診斷信息填寫其中，此類規定很籠統，無法指導醫師結合具體工作特點與需求等更加詳細的對首頁信息進行填寫[3]。

3? DRGs形式下提升住院病案首頁信息質量的建議

3.1? 統一具體的工作標準

為了更好地針對首頁信息進行管理，應統一相關標準，根據目前存在的問題與DRGs的應用特點等，針對各種項目內容進行重新的梳理，遵循規范性與量化性的原則，明確具體的定義內容，對各方面范圍進行合理界定，并且補充其中缺少的關鍵詞，盡可能使用國際方面已經存在的標準以及行業標準進行首頁信息的規范。需明確診斷內容與手術內容的填寫要求，針對診斷術語與具體的手術名稱術語進行嚴格的管理，提出統一的標準。需編制信息接口標準以及數據的傳輸標準，保證更好的針對信息進行交換以及共享。應在國家的層面上，創建出具體的編碼維護體系，搜集各類診斷名稱以及手術名稱，提出具體的編碼要求與內容[4]。

3.2? 在DRGs的引導之下提升專科的工作實力

在新時期發展背景之下，應正確采用DRGs考核專科的疾病種類、手術操作情況等，將其與日常的績效內容相互聯系，并促使各方面質量管理工作的合理落實。①應引導各個科室以及臨床醫師樹立正確的觀念，全面認識到病案首頁信息的重要性，并在工作中針對數據信息質量進行主動管理，積極參與到規范化的培訓活動中，針對首頁信息的內容與填寫質量進行嚴格管理，保證準確性以及完整性符合要求[5]。②應指導各個科室在實際工作中針對內在的工作質量進行管理，多收治病例組合指數（CMI）值高的病例;引導醫師在收治同一類型疾病的時候，進行嚴格的質量管理，提升工作效果，在專科之間相互對比的時候，才具有自身獨特的優勢。③要求醫師在工作中增強自身的基本能力，對于診斷內容而言，應有一定的依據性，且治療內容也需要有理由，保證首頁數據信息以及病歷的數據信息有著相同性[6]。

3.3? 針對首頁信息的創建進行規范

在創建首頁信息的過程中，應保證規范性，預防信息孤島問題的發生，保證數據的質量得到全面提升。可以利用先進的信息技術，對首頁信息的引用與傳輸進行自動化處理，減少人工錄入的環節，有效預防數據錯誤問題，增強工作效果，并確保數據信息傳遞的科學性與準確性。在此過程中應利用信息技術與相關系統進行數據的交互處理與共享處理，確保接口的數據質量符合標準，轉變以往的首頁編制以及填寫形式，增強整體的工作效果[7]。

3.4? 創建較為完善的信息質量監督管理機制

目前一些醫院在DRGs項目的研究過程中，已經統一了具體的診斷編碼與手術編碼內容，并在首頁當中設計了相關的信息項目，針對工作人員進行了一系列的教育培訓，并定期開展相關病案首頁數據的監督與管理活動。在此情況下，建議可以創建較為完善的監督管理機制，利用合理的監督方式與管理方式，全面地提升病案首頁信息管理水平。①應結合國家的管理需求，針對制度進行改革完善，提出具體的病案首頁信息管理責任、要求與任務內容、工作形式，為后續的質量管理提供保障。②在工作中創建專業化的信息管理方案與首頁信息的分類管理體系，針對質量管理的標準內容進行統一，并建設較為完善的質量控制體系，提升工作質量與水平，將相關監督管理的作用充分發揮出來[8]。

4? 結論

綜上所述，目前在醫院的病案首頁信息管理的工作中，雖然已經取得了良好的成績，但是，在DRGs形式之下還面臨很多問題，存在一定的局限性。因此，在未來發展的過程中，建議可以創建較為完善的監督管理機制，轉變以往的工作方式，加大工作者的教育力度與培訓力度，并將信息技術融入其中，創建自動化與先進化的工作模式，病案首頁信息質量的嚴格管控與協調。

[參考文獻]

[1]? 曾姝，嚴少彪，李準，等.DRGs形勢下病案首頁質量控制體系的建立與應用[J].現代醫院管理，2017，15（6）：21-24.

[2]? 吳東.醫院病案首頁質量現狀分析[J].心理醫生，2018，24（20）：313-314.

[3]? 鄧妙怡，李丹.病案首頁數據項新生兒體重合理化范圍設置的探討[J].中國數字醫學，2018，13（1）：82-84.

[4]? 張清霞，劉琛璽，彭傳薇，等.病案首頁質量管理系統的設計與應用[J].中國數字醫學，2017，12（12）：18-20，23.

[5]? 李楊，董書，陳劍銘，等.運用信息化手段提高病案首頁質量[J].重慶醫學，2018，47（5）：707，712.

[6]? 龍麗，黃偉，劉祖琴.簡述病案首頁質量的缺陷分析及對策[J].飲食保健，2018，5（11）：111-122.

[7]? 尹俊華.提高病案首頁填寫質量體現病案信息利用價值[J].特別健康，2017，23（22）：244-245.

[8]? 王妮，陳婕卿，劉文艷，等.基于Access的大規模住院病案首頁數據挖掘[J].中國醫療設備，2017，32（10）：126-128.

（收稿日期：2019-08-23）