鄉村醫生收入調查研究

何方

[摘要] 鄉村醫生在農村醫療衛生網絡中具有基礎性作用。該文基于4省8縣240名村醫的調查訪談結果，分析了當前農村地區村醫收入較低、農村醫療一體化管理影響村醫收入、村醫隊伍出現斷層等基本事實;揭示了村醫收入低影響村醫隊伍穩定性進而影響農村醫療衛生服務供給的內在邏輯。

[關鍵詞] 鄉村醫生;收入水平;一體化管理;農村醫療衛生服務

[中圖分類號] R195 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（c）-0185-03

[Abstract] Rural doctors play a fundamental role in rural medical and health network. Based on the survey and interview results of 240 village doctors in four provinces and eight counties， this paper analyzes the basic facts such as the low income of village doctors in the current rural areas， the impact of integrated management of rural medical care on village doctors' income， and the emergence of fault in village doctors' ranks. It reveals the internal logic that the low income of village doctors affects the stability of village doctors and then affects the supply of rural medical and health services.

[Key words] Rural doctor; Income level; Integrated management; Rural health service

我國農村三級醫療衛生網在計劃經濟時代取得了巨大成功，曾被世界衛生組織贊譽為“發展中國家學習的典范”[1-2]。但農村集體經濟解體后，以赤腳醫生為基礎的農村衛生體制也難以為繼[3-4]。該研究旨在分析鄉村醫生隊伍現狀，為構建新時代農村醫療衛生網提供論據支撐。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究數據為北京大學經濟與人類發展研究中心承擔的委托課題《農村人力資源調查》（2014-2017）調查所得，數據整理完成于2017年。調查地區為東部江蘇省和山東省、中部河南省、西部四川省4地。在鄉抽樣過程中，按照經濟收入水平、自然條件和人口因素，抽取河南省沈丘縣和商水縣59名村醫、四川省江油市和三臺縣共65名村醫;江蘇贛榆縣和泗陽縣共57名村醫;山東省岱岳區和寧陽縣共59名村醫。采用訪談調查法收集數據，總計獲得240名村醫有效問卷和165名村衛生室有效問卷。

1.2? 分析方法

該研究使用描述性統計分析對數據進行判讀，結合文獻研究方法，揭示農村醫生現狀。

2? 結果

2.1? 年齡結構不合理

在240個調研樣本中，男性占全部村醫的91.2%，而女性僅為8.8%。有129人是由赤腳醫生轉換而來，占到村醫的53.8%。認為自己是鄉村醫生和初級職稱的總計223人，占人數的97.1%，他們所理解的初級職稱事實上也是鄉村醫生。這些村醫中年齡最大的為1941出生，最小的是1987年出生。1960年前（含）出生并從事村醫工作的占到村醫總數的38.7%，而1970年（含）前出生的占到71.7%，1970年以后從事該工作的僅有28.3%。從從業年限來看，80年代以來從業的人數占了51.4%，其他將近一半的村醫生在80年代以前就已經從事農村醫療職業。調研結果表明村醫隊伍有明顯的老化現象，1970年（含）前出生的占到71.7%，這意味著當前村醫的絕大部分都超過40歲。醫生行業具有特殊性，需較長時間積累診療經驗，在調研結果中年輕村醫較少并且較高學歷者寥寥，則意味著人力資本存量較高的村醫可能出現年齡斷層，未來農村地區醫療保健的基層服務將出現后繼乏人的困境。與鄧元慧等[5]研究的觀點一致，認為建立鄉村醫生合理收入保障機制是農村醫療政策的重要內容。

2.2? 學歷水平較低

240名村醫文化程度參差不齊，初中及以下、高中、中專和大專及以上的比例分別為 29.2%、21.3%、43.8%和5.7%。由于《鄉村醫生從業管理條例》中規定“已經取得中等以上醫學專業學歷的“可申請鄉村醫生資格，因此許多中專衛校的學生選擇從事村醫。1960年后出生的村醫中專學歷顯著增加，初高中開始減少。但1980年后出生的村醫中，大中專學歷顯著減少。這表明對于年輕高學歷人群而言，村醫可能并不是理想工作。見表1。

2.3? 收入水平較低

收入集中大多在1 000元以下，其中月收入600元以下的占到43%，1 000元以下的占到66%。而且另有24名村醫的醫療服務收入在2 000元以上，約占村醫總數的10%。村醫收入是家庭主要收入來源，平均占到家庭總收入的70.9%，最高為100%，標準差為0.22。必須指出的是村醫醫療收入并未扣除辦公經費如電費、電話等費用。在調查中，發現村醫提供公共衛生服務很少獲得補助，168名村醫稱沒有任何補助，約占調查人數70%，月均補助在50元以下的約占7.5%，余下部分補助在100元以內。其中河南9名村醫月均財政補貼20～100元不等，占河南村醫的15%;四川有23名村醫月均財政補貼20～100元不等，占四川村醫的35%;江蘇15名村醫財政月補貼30～100元不等，占江蘇村醫的26%;山東7名村醫月均財政補貼30～100元，占山東村醫的12%。

從收入來源看，一方面，收入與醫療服務規模有關。農村社區衛生服務站當日均診療人數最多為65人次，最少的僅為1人次。當日人均診療人次均值為12人次，人均昨日診療量為10人次，這是造成村醫收入低的主要原因。由于收入偏低，多數村醫同時務農，37%的村醫兼職務農。另一方面，村衛生室平均收入22 526元中有81%來自藥品。這一數據與安建民等[3]研究基本一致，他的研究中表明指出貧困地區村醫的醫療服務收入占89.98%，其中藥品收入占83.4%。這也表明盡管時隔多年，藥品收入依然是村醫收入的主要來源。村醫收入常常是家庭收入的主要來源，如果不能保障村醫收入水平，勢必影響村醫隊伍穩定。見表2。

2.4? 一體化管理減少村醫收入

一體化包含了鄉鎮衛生院管理并監督村衛生室財務，68.5%的村醫認為財務受到鄉鎮衛生院監督，然而仍有31.5%的村醫認為并未受鄉鎮衛生院監督。調研中執行一體化制度的村醫主要分布在贛榆、宿遷、寧陽和岱岳，一體化制度的執行使得村醫更像是，一個明顯特征是實行一體化收入的地區收入更傾向于平均化，集中在400～1 000元這一收入區間內;而未實行一體化的地區收入差距較大，在0～400元的村醫占到兩地村醫總數的32%，而1 600元以上的也占到27%，在江蘇和山東這一比例僅為4%。總的看來一體化強化了鄉鎮衛生院的收入，特別改變了鄉鎮衛生院和村醫之間分配關系，一定程度上削弱了村醫的積極性，不能反映村醫診療時的技術含量，這一調查與侯東棟[1]的觀點一致。

2.5? 自我評價收入偏低

村醫收入自我評價中，34%的村醫認為很滿意或者滿意，43%的村醫認為收入水平一般，不滿意或很不滿意的僅占27%。村醫對自身收入評價往往由特定的參照系為鄉村教師，多數村醫對自己的收入不滿意。村醫自身社會地位的評價中，84.29%的村醫認為收入較低，53.33%的村醫認為未來發展空間較小，90.48%的村醫認為工作辛苦，但有63.81%的村醫認為在村里受到尊重，職業榮譽感可能是支撐村醫隊伍穩定的重要因素。見表3、表4。

3? 討論與建議

3.1? 討論

一體化管理實施后，村醫認為自己為鄉鎮衛生院打工，收入不僅要在鄉鎮衛生院與村衛生室之間分配，還要在村衛生室內部分配。鄉村衛生組織一體化通過藥品代購、零售價格管制強化鄉鎮衛生院管理職能（常靜肼等，2017），基本形成兩種收入分配模式：①基本工資+激勵工資模式。由鄉鎮衛生院根據工齡和職稱確定村醫的基本工資，而后根據村衛生室的收入確定激勵工資。當鄉鎮衛生院確定村衛生室編制后，村醫收入也基本確定下來。這是贛榆的普遍做法。②平均分配。即村衛生室工資總額返還后，完全平均分配，而后每人在拿出固定數額作為辦公經費和雜項開支，在岱岳和寧陽較為常見。

一體化管理利弊共存。一方面，可以降低競爭程度，減少使用偽劣藥品。從衛生室設立模式來看，一個行政村僅允許一個衛生室存在，目的是為了保障衛生室收益不受競爭影響。調研中村醫們普遍認為競爭是通過降低藥品價格實現的，而藥品價格又占收入的絕大比例，因此競爭實際是尋找價格更低的藥品來源。由于衛生室實行區域壟斷，特別是通過新農合的門診報銷比例強化了這壟斷特征，因此避免了使用藥物的混亂。另一方面，村醫認為一體化減少了他們的收入。周主華等[2]也認為村醫收入不高很可能導致農村醫療服務發展相對停滯。

3.2? 建議

鄉村醫生收入是其家庭收入的主要來源，目前國內多數農村地區村醫收入偏低。由于村醫收入偏低，缺乏吸引力，影響村醫隊伍的穩定性，進而會影響到農村基礎醫療衛生服務供給。一體化使得村衛生室成為鄉鎮衛生院的外派科室，但村醫卻無法獲得與正式醫生同等待遇，同時還須上交管理費、發展基金，客觀上加重了村醫的負擔，減少村醫收入水平。村醫隊伍中年齡老化，教育程度不高問題比較嚴重，這將使未來村醫隊伍出現年齡斷層和供給缺口，農村醫療服務短缺和公共衛生保健服務缺乏將進一步加劇。該研究認為，通過建立專門基金提高村醫收入或者解決村醫養老保險，穩定和擴大村醫隊伍較為迫切。

[參考文獻]

[1]? 侯東棟.一體化管理體制下鄉村醫生的選擇困境[J].衛生軟科學，2018，32（3）：9-13，30.

[2]? 周主華，黃樹紅.淺談農村醫療衛生政策落實的困境與對策[J].中國衛生產業，2017，14（31）：14-16.

[3]? 安建民，劉永華，龔幼龍.貧困地區村醫衛生服務及報酬狀況分析[J].中國農村衛生事業管理，1997，17（2）：20-21.

[4]? 常靜肼.安徽省縣域醫療服務共同體運行方式及利益均衡機制分析[J].中華醫院管理雜志，2017，33（7）：485-488.

[5]? 鄧元慧，張新慶，韓躍紅.我國村醫隊伍發展的現狀與問題[J].中國衛生事業管理，2017（2）：120-122，144.

（收稿日期：2019-08-21）