縣域三級公立醫療機構快速發展過程中醫保工作的探索

徐輝

（金堂縣第一人民醫院.四川大學華西醫院金堂醫院 四川成都 610400）

成都市金堂縣第一人民醫院在四川大學華西醫院的領辦下，硬軟件綜合實力得到巨大的提升的同時，醫保工作著重提升自身建設，探索精細化、信息化管理模式，緊貼政策導向，落實藥品“4+7”及腫瘤靶向藥物等高值藥品政策，探索醫保“一站式”結算等便民措施，使當地群眾就醫獲得感、幸福感、安全感更加充實。

一、醫院基本情況 金堂縣地處成都平原東北部，距市中區30 公里，轄區人口近90 萬。金堂縣第一人民醫院始建于1944年，是縣域內集醫療、預防保健、科教研于一體的三級乙等綜合性醫院。醫院占地120 畝，總建筑面積80000 平方米，實際開放床位913 張。2015年1月被國家衛計委列為國家重點扶持500 家縣級醫院之一。2016年6月，金堂縣政府與四川大學華西醫院簽署深化合作辦醫協議，由華西醫院以“在線+在位”模式領辦，成為四川大學華西醫院緊密型醫聯體單位。

華西領辦三年來，通過華西管理團隊直接管理，聘請華西專家擔任學科主任，遠程會診，建立醫聯體雙向轉診綠色通道，合作科研及教學等方式，使華西優質醫療資源下沉，讓金堂縣的老百姓在縣域內就能享受華西優質醫療資源的同質化服務。期間醫院累計開展新技術項目66 項，多項技術填補了縣域空白。成功創建全科醫生轉崗培訓基地、國家級卒中中心、國家級胸痛中心；國家“863”計劃子課題成功結題，多項科研課題獲成都市科研立項，發表論文近百篇；啟動華西-金堂“全生命周期健康管理隊列研究”項目；2018年，醫院榮獲全國“醫聯體探路先鋒獎”。

二、醫療、醫保服務人群同步增長 2016年，華西醫院領辦我院后，隨著醫院服務能力有效提升，醫院2018年門急診人次達到50 余萬人次，住院人次達到3.9 萬余人次，住院手術8 千余臺次，較領辦前的 2015年分別提升了 35.4%，34.2%，30.3% 。2018年基本醫療保險共結算28285 人次，較2015年提升了38%。醫療、醫保工作服務人群同步大幅度增長。

三、醫保管理工作的探索

（一）強化醫保工作的管理與建設 華西領辦后，醫院醫保管理工作逐步實現從“粗放式”管理向“精細化”管理的轉變。通過成立“一把手”負責的醫保管理領導小組，醫院、醫保科、臨床醫技科室三級責任監督管理體系，責權分明。醫院結合自身情況建章立制，建立《臨床科室醫保考核制度》、《醫保工作院科責任制度》等多項制度，使醫保管理工作程序化、規范化。加強醫保人才隊伍建設，調任醫務科副科長擔任醫保科科長，讓醫保工作和醫政醫管工作更加緊密的結合。醫保科與臨床的溝通過程中也因為有了醫政管理人員的加入變得更加順暢。鼓勵具有高級職稱的臨床醫療技術人才投身醫療保險工作，逐步增加臨床醫療、護理專業，醫療保險專業出身的人員比重。目前醫院醫保科，醫療高級職稱人員占比達到15%，臨床醫學專業人員占比達到40%，醫療保險專業人員占比達到20%。加強業務學習，強化醫保政策培訓和宣傳，邀請四川大學華西醫院醫保辦、醫保局專家來院從醫保協議釋義、大數據智能審核分析、醫保藥品目錄解析，醫保熱點政策解讀等方面對全院職工進行培訓，進一步提升醫保科業務能力的同時，讓臨床一線工作人員熟悉醫保政策，合理運用醫保規則，規范醫療行為，避免違規扣款。加強對臨床科室的督導，及時傳達醫保審核過程中發現的相關問題，對涉及“三合理”，“七吻合”的情況，督促科室整改并納入科室質量考核體系與績效掛鉤。發揮醫保與臨床之間的橋梁作用，對臨床科室提出的合理建議進過篩選論證后，及時反饋到醫保數據平臺。目前醫院在醫保智能審核數據上，已經有數條合理建議被成都市醫保局采納，調整了部分審核規則，促進醫保智能審核規則不斷完善。

（二）全面落實醫保政策，切實降低醫療費用，提升人民群眾就醫獲得感。根據2019年3月19日成都市人民政府辦公廳發《關于印發落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作實施方案的通知》，我院緊貼政策導向，按照文件精神立即做了相關工作的部署安排。我院目前“4+7”中標藥品共22 種，其中包括多種常用腫瘤靶向藥物。截止 2019年6月30日，我院共使用“4+7 藥品”423965 片 / 袋，藥價平均降幅達50%，為患者節省醫療費用近百萬元。在很大程度上緩解了當地患者就醫的經濟壓力，特別是慢性病、腫瘤性疾病患者“看病貴”的突出問題，得到了極大的改善，人民群眾就醫獲得感得到提升。

（三）積極探索醫保便民服務措施，提升人民群眾就醫幸福感 積極探索建立更全面的“一站式”醫保結算服務方式，在基本醫療保險，大病互助實現“一站式”結算的基礎上，商業保險作為基本醫療保險重要的補充和疾病風險分擔機制，已經越來越被患者所接納。但是在實際報銷過程中，往往需要往返于商業保險公司、醫保經辦機構、醫院醫保結算處、醫院病案管理室。經過調查，約37%的患者經歷過資料不齊全，多次往返，資金撥付遲滯等問題。醫院與商業保險公司、醫療經辦機構進行三方洽談協商，新的信息化結算系統能讓患者可以直接在醫院醫保窗口結算商業保險的費用，極大方便了當地患者。2015年我院作為異地聯網結算的試點單位，在全市率先開通了異地聯網結算，為異地安置、異地養老，外來務工等患者就醫結算提供了便利。領辦后，醫院更是加強了這方面資金和設備的投入，2018年我院異地聯網結算372 人，較2015年增加了89%。落實“讓信息多跑路，讓患者少跑路”的便捷的服務理念，提升了當地群眾就醫體驗，幸福感增強。

（四）探索多部門合作，運用信息化手段助力醫保管理工作，提升群眾就醫安全感。2018年，我院醫保開始探索建立多部門合作，聯合運管信息科，醫務科，質控科，利用大數據、人工智能等高效管理方式輔助人工管理，提升工作效率。在醫院HIS 系統基礎上，建立統一、完善、便捷的醫保信息化系統和數據庫，整合醫保、醫藥、醫療信息數據，強化醫保對各臨床科室的無縫監管作用。在智能系統篩查分析的異常信息，如用藥異常，臨床不合理檢查，特殊醫用耗材的使用異常，做到事前信息系統有提示。事中醫保科聯合醫務部門進行內部巡查，警示攔截不合理醫療行為。截止2018年底，信息系統攔截當年異常數據6 萬余條，聯合醫務科、質控科專項督促10 余次，攔截可能發生的違規扣款涉及金額約50 余萬元。信息化的聯合的督查機制，保障醫保基金安全的同時促進醫療質量的提升，使當地群眾就醫安全感提升。

縣級綜合性公立醫院連接著基層醫療服務和城市優質醫療資源，是實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的重要橋梁。在國家大力推進縣級公立醫院綜合改革的政策背景下，醫院的軟硬實力均得到了比較大的提升，“大病不出縣”帶來地區患者醫療需求的釋放，而醫保作為醫療服務最大，最穩定的購買方，無疑在醫院深化改革、快速發展的過程中扮演著至關重要的角色，加強醫院醫保工作的建設，探索智能、高效、快捷、便民的服務方式，醫院與醫保攜手共贏，當地群眾得到實惠，是我們持續努力的方向。