分析纖維膽道鏡在膽總管探查T管引流術后拔管的應用

李 軍

（貴州省六盤水市人民醫院 貴州 六盤水 553000）

膽總管探查取石、T管引流術是肝膽管結石常用手術方法，留置T管的目的主要是引流膽汁，預防膽漏、同時支撐膽總管減少膽管狹窄的發生及術后經T管竇道管腔治療膽管殘余結石。膽道手術常常難以取凈、結石殘留率高[1]。拔除T管后可能導致膽道感染、膽漏、膽管殘余結石、膽總管下端炎性狹窄，如若盡早發現及治療，可以有效的避免嚴重并發癥發生，使拔管更安全[2]，膽道疾患在術后應用了膽道鏡技術后，其臨床效果得到了很大改善，使得術后肝膽管結石殘余取凈率可達99.23%[3]。六盤水市人民醫院肝膽外科2016年7月至2019年1月期間膽總管探查、T管引流術后經T管竇道纖維膽道鏡探查后再行T管拔除55例病人報告如下：

1.資料和方法

（1）臨床資料：本組45例，男，25例，女性20例，年齡在25歲-74歲之間，中位年齡45歲，平均49.5歲，全部病例均為膽總管探查術后，帶膽總管T型引流管（18-20號），予以行經T管竇道纖維膽道鏡探查。

（2）方法：使用日本Olympas CLK-4型纖維膽道鏡及相對應的取石網籃、西安遠鴻體內微電極碎石儀。術前準備完善后，拔除T管，常規消毒、鋪巾，纖維膽道鏡經T管竇道口進入，實時循序進鏡觀察T管竇道管腔完整無缺后，探查膽道，上至肝總管左右分支致左右肝管開口，包括肝內II、III級膽管，下至膽總管及末端、Oddis括約肌處觀察通暢情況及狀態、功能情況。探查未發現異常，直接拔除T管。探查發現竇道不完整時，經纖維膽道鏡導絲引導下置入與T管竇道內徑適宜的乳膠引流管引流。探查發現膽總管末端炎性狹窄，予以導管擴張，檢查通暢，予以置入與T管竇道內徑適宜的乳膠引流管引流。探查發現較小結石用取石網籃將結石套入網籃中，予以取出。探查發現較大結石或嵌頓結石，予以物理碎石或體內微電極碎石儀碎石后予以網籃取石。

2.結果

45例中有35例探查未見異常，單純檢查后予以拔除T管，1例探查發現竇道管腔形成不完全，經纖維膽道鏡導絲引導下置入與T管竇道內徑適宜的乳膠引流管引流，無腹痛、黃疸、發熱等5-7天后開始夾閉乳膠管，2周后再次行經T管竇道纖維膽道鏡探查，未發現異常，拔出T管。5例探查發現膽總管中下段小結石（約0.8cm×1.0cm），予以螺旋形取石網籃套取結石后，拔除T管，3例探查發現右肝管匯入肝總管處結石嵌頓，予以液電碎石儀碎石后，取石網籃清除結石，詳細探查無膽管結石殘存，拔出T管。1例探查發現膽總管下段炎性狹窄，予以導管擴張，明確膽道通暢后，置入與T管竇道內徑適宜的乳膠引流管引流，5-7天后再次經T管竇道纖維膽道鏡探查見膽總管下端通暢，予以拔除T管。以上全部病人術后均恢復良好，無出血、膽瘺及T管竇道斷裂等嚴重并發癥發生，全部康復出院。隨訪3月均無不適癥狀，復查B超均未發現膽道殘余結石，肝功能無異常改變。

3.討論

肝內外膽管結石是肝膽外科常見病，手術治療是解決肝膽管結石病的有效手段。去除病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流是治療肝內外膽管結石的基本原則[4]。因而膽總管切開探查取石、T管引流術依然是肝膽外科常用手術方式。而術后拔除T管引流管更是各不相同，經纖維膽道鏡T管竇道探查后，拔除T管，避免了拔管前先行T管竇道造影、試夾管、再拔管等常規繁瑣過程，并可以實時觀察T管竇道管腔的完整性，如果竇道管腔形成不完整，可以即可通過纖維膽道鏡導絲引導下試置入膽總管引流管，待T管竇道管腔形成完整后再予以拔除，若發現竇道已完全斷裂或無法經纖維膽道鏡引導放置膽總管引流管，則需盡早行剖腹探查治療，避免嚴重并發癥發生。纖維膽道鏡可以直觀清晰的觀察膽道情況，對于探查發現的膽管殘余結石，直徑小于2cm，大多數可使用取石網籃取出，對較大的結石或嵌頓結石，可使用物理機械碎石或液電碎石后取出[5]，若探查發現膽總管存在狹窄可進一步行膽道導管擴張治療并可以觀察Oddi括約肌狀態及功能，從而可以早期發現病變，盡早治療，避免嚴重并發癥的發生，綜上所述經T管竇道纖維膽道鏡探查后行T管拔除，是較為安全，可靠，直觀清晰，減少并發癥發生一種方法。