五苓散化裁治療皮膚病驗案舉隅

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650011；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

五苓散為仲景治療“太陽蓄水證”的經典方劑，筆者在跟師學習中，常見導師使用五苓散治療皮膚疾患，收到良好效果。現選取跟診時導師運用五苓散治療皮膚病的經典醫案兩則，闡述五苓散病因病機、與皮膚病辨證切合要點，旨在擴寬五苓散治療范圍，以饗同道。

1 基本病機及治療皮膚病臨證基礎

《靈樞·決氣》云：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬伸屈，泄澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”津液對人體皮膚起到了滋潤與濡養的作用。趙炳南[1]強調氣血津液辨證在皮膚科中的應用，認為皮損，是氣血津液異常堆積的狀態，或者氣血津液在皮膚局部的不足，與津液代謝有著密切的關系。津液的異常聚集，導致各種高出皮膚的皮損，如丘疹、風團、結節等；津液的不足，易導致鱗屑、瘙癢。津液在人體內的代謝，是一個津液的生成、輸布和排泄一系列復雜的生理過程。《素問·經脈別論》有云：“飲入于胃，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。可見，津液的代謝由多個臟腑相互協調，如肺氣的宣發肅降、脾氣的運化輸布、腎氣的蒸化、三焦的通調都參與其中。在某些病理狀態下，如津液生成不足(脾胃運化功能不調)、輸布障礙(脾失健運、肺失宣降、三焦水道不利)等，都可引起人體津液的代謝障礙。《傷寒論》中云：“太陽病，發汗后，大汗出”者，若“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水，脈浮數、煩渴”宜用五苓散。又如 “中風發熱，六七日不解“者，出現“渴欲飲水，水入則吐”五苓散主之。或“瘦人”出現“臍下有悸，吐涎沫而癲眩”也可用五苓散治療。五苓散證條文眾多，臨床表現也不盡相同，五苓散證的基本病機可概括為人體津液代謝障礙；其功效可用“內通三焦,外達皮腠,通陽化氣,行水散濕”進行概括[2]。

2 驗案舉隅

2.1 驗案1 患者梁某，女，58歲，因“四肢、軀干起紅斑、丘疹伴瘙癢反復發作半年，加重一周”于2018年5月7日就診。患者訴半年前因飲食不慎，四肢出現紅斑、丘疹，對稱分布，伴瘙癢，至外院就診，診斷為“濕疹“，予抗組胺藥口服、激素藥膏外涂后癥狀控制，但時發時止。近一周來，上述癥狀再發加重，瘙癢劇烈，偶有頭暈、目眩，口渴但飲不多，納可，大便稀溏，日2次，小便不利。查體：軀干、四肢伸側泛發紅斑、丘疹，對稱分布，部分皮損肥厚、粗糙、輕度苔蘚化，散見抓痕、血痂。舌質淡胖，邊有齒痕，津液多，苔白膩，脈浮滑。西醫診斷：泛發性濕疹，中醫診斷：濕瘡(水濕內蘊證)。方藥：五苓散加減，茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，刺蒺藜30 g，烏梢蛇20 g，昆明山海棠20 g。3劑，每劑服用2日，水煎服，2次/日。予糠酸莫米松乳膏外涂2次/日。囑患者忌食牛羊肉、腌制品、蕈類、筍類等發物。

二診(2018年5月14日)：自述瘙癢較前減輕，頭暈、目眩消失，口渴感減輕，小便通利，余癥狀同前。查：軀干、四肢紅斑顏色變暗，舌質淡胖，邊有齒痕，津液多，苔白膩，脈浮滑。中藥繼續守前方，糠酸莫米松乳膏外涂，更為1次/日。

三診(2018年5月21日)：瘙癢緩解明顯，無口渴，大便成形，小便通利。查：軀干、四肢紅斑變暗，可見色素沉著。舌淡，無齒痕，苔薄微膩，脈浮滑。繼予五苓散加減，在原方基礎上，去烏梢蛇、昆明山海棠，加生黃芪、當歸、甘草，具體藥物如下：茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，刺蒺藜30 g，生黃芪30 g，當歸15 g，甘草10 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，2次/日。1月后電話隨訪，患者訴病情控制未復發。

按語：濕疹發病原因復雜，臨床形態和部位各有特點，西醫治療多以對癥治療為主。中醫名為“濕瘡”，病因多緣于風、濕、熱邪。常因飲食不節，過食辛辣魚腥等生風動風之品而傷及脾胃，脾失健運，濕從內生；若外感風濕熱邪，內外合邪，兩相搏結，浸淫肌膚，發為濕瘡。病程后期濕熱蘊久，耗傷陰血，血虛生風，可致陰虛血燥，肌膚甲錯，瘙癢劇烈[3]。

患者就診時紅斑、丘疹顏色鮮紅，瘙癢劇烈，偶有頭暈、目眩，口渴但飲不多，納可，大便稀溏，2次/日，小便不利；舌質淡胖，邊有齒痕，津液多，苔白膩，脈浮滑。四診合參，辨證為水濕內蘊之證。黃虹教授以五苓散化除體內水飲，此為祛除“內濕”。風性善行而數變，故患者瘙癢劇烈。白鮮皮，苦，寒，歸脾、胃二經，具有清熱解毒，祛風止癢的功效；地膚子，甘、苦，歸腎、膀胱經，善于清熱除濕，祛風止癢。刺蒺藜祛風止癢，善治風疹瘙癢。三藥合用，為祛風止癢的常用藥對。烏梢蛇性味甘、平，入肝、脾經，具有搜風通絡、攻毒定驚之效。昆明山海棠為云南道地藥材，性味辛、苦，善祛風除濕。縱觀全方，從內化除水飲，從外祛除風邪，內外兼顧。三診時患者舌苔漸退，小便通利、大便成形，瘙癢減輕，紅斑、丘疹變暗，表明水飲之邪已漸退，風邪得解。病程后期恐有耗傷陰血，除烏梢蛇搜風通絡之品，去昆明山海棠性味辛、苦之品。加入黃芪，性甘，入脾、肺經，取其益氣之效。當歸，性甘、辛，歸肝、心、脾、胃經，具有滋陰補血的作用。兩藥合用益氣補血，體現了氣與血的“氣為血之帥，血為氣之母”密切關系，通過補益陰血的方法，達到“血行風自滅”的效果。甘草調和諸藥。經治療，患者諸癥得解。

2.2 驗案2 患者楊某，男，31歲，因“全身風團伴瘙癢反復發作一年，加重一周”，于2018年7月2日來診。自述一年前因進食海鮮后，全身出現風團，伴劇烈瘙癢，至外院就診，診斷為蕁麻疹，予氯雷他定片口服后癥狀控制，但停藥后易復發。近一周來，癥狀復發加重，軀干部出現大量風團，伴劇烈瘙癢，時有頭暈、目眩，納可，大便稀溏，1～2次/日，小便難解。查體：全身泛發大小不一風團，部分融合成片，皮膚劃痕試驗(+)；舌質淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈浮滑。西醫診斷：慢性蕁麻疹；中醫診斷：癮疹(水濕內蘊證)。方藥：五苓散合麻杏薏甘湯加減，茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，麻黃10 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，2次/日。患者自備氯雷他定片1片，口服，日1次。

二診(2018年7月9日)：訴風團出現次數較前明顯減少，瘙癢明顯減輕，頭暈、目眩感消失，小便時脹痛感減輕。舌脈象如前，效不更方：茯苓30 g，豬苓15 g，炒澤瀉15 g，白術15 g，桂枝15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，麻黃10 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，日2次，每劑2天。自備氯雷他定片，必要時服。

三診(2018年7月16日)：氯雷他定片已停服，三天無新發皮疹，要求繼續服用中藥調理。查體：舌質淡，苔薄白微膩，脈浮滑。繼守原方，更麻黃10 g為5 g。3劑，每劑服用2日,水煎服，2次/日。1月后電話隨訪，訴未再復發。

按語 蕁麻疹，是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而引起的一種局限性水腫反應[4]。臨床表現上有時起時消、反復發作的特點。中醫病名為“癮疹”。該患者形體偏胖，“胖人多痰濕”，加之嗜食魚腥之物，傷及脾胃，脾失健運，水濕之邪內生；加之風邪相擾于外，風邪與濕邪相互交織，客于皮膚，發為本病。風善行而數變，故風團時起時消；濕邪粘滯，故病程纏綿，易于反復。

患者軀干部出現大量風團，伴劇烈瘙癢，時有頭暈、目眩，納可，大便稀溏，1～2次/d，小便難解。舌質淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈浮滑。四診合參，辨證為水濕內蘊證。以五苓散以利水滲濕，合麻杏薏甘湯微發汗以宣通腠理，祛風除濕。白鮮皮與地膚子為祛風止癢的常用藥對，二者合用解毒清熱除濕、祛風止癢力量更強。三診來時，恐宣通腠理太過，傷及陰液，故減少麻黃用量，更10 g為5 g。患者經治療后病情基本控制。

3 小結

真皮性蕁麻疹發病機制的中心環節是組胺、合成細胞因子、炎癥介質等物質引起的血管擴張及血管通透性增加所致真皮的水腫；濕疹主要是由于復雜的內外激發因子引起的一種遲發型變態反應[4]。現代藥理研究表明[5]，該方具有明顯的抗變態反應作用，對組胺引起的毛細血管擴張、血管通透性增加有較強的抑制作用。

本文兩則驗案雖病種不同，皮損也各具特點，但病機均為體內津液代謝異常(水濕蘊結體內)，僅有兼邪側重不同，病案1中加入祛風止癢、搜風通絡之品，病案2中與麻杏薏甘湯(宣通腠理，使肌膚的風濕熱邪從汗而解，調和營衛)合方，效果顯著。導師在臨證過程中，辨證準確，抓住五苓散證主要病機，領會五苓散“內通三焦,外達皮腠,通陽化氣,行水散濕”功效特點，臨證加減，體現了中醫辨證論治、異病同治的觀點。