經皮肺動脈血管成形術患者圍手術期護理

蔣亞辰 朱可佳 林梅 楊振文 李洪仕

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 （chronic thromboembolic—pulmonary hypertension，CTEPH） 是肺高壓的一種分型。目前常見的治療方法為外科手術治療，但部分患者不能耐受手術。2001年美國學者Feinstein 首次報道了一組CTEPH 患者接受肺動脈球囊成形術，近年來經過對該技術研究和改進，形成了經皮肺動脈血管成形術（percutaneous transluminal pulmonary angioplasty，PTPA），現已應用于臨床并獲得了良好的治療效果。我院于2013年10月～2017年12月共開展經皮肺動脈血管成形術110 例次，現將PTPA 圍手術期護理總結如下。

1 臨床資料

本組患者56 例，診斷為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，男23 例，女33 例，平均年齡（55.93±14.86）歲，其中行1 次PTPA 術的患者29 例，行2 次PTPA 術的患者14 例，行3 次PTPA 術的患者6 例，行4 次PTPA 術的患者3 例，行5 次PTPA 術的患者3 例，行8 次PTPA 術的患者1 例。術后56 例患者平均肺動脈壓下降約20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），均未發生嚴重不良后果事件，平均住院日10.2 天。

2 手術方法

局麻下經股靜脈或者鎖骨下靜脈置入9F 鞘管，使用6FMAP2 造影管行右心導管檢查，記錄右心各處的壓力及抽取各處血液留取動脈血氣分析結果，再次對患者病情準確評估便于術后的數據對比。術前與放射科合作應用CTA 三維重建技術留取肺動脈血管影像，術中與肺動脈血管造影影像結合選取靶血管。確認靶血管后應用8FMPA1 和6FJR3.5 雙指引導管技術將導引導絲，2～6 mm 球囊送至病變處，擴張球囊以狹窄部位消失或完全充盈為準，若跨狹窄壓差＞10 mmHg 或血流不充分需再次擴張。術中出現血痰或者血氧飽和度持續下降超過4%應停止手術。每次手術開通血管不宜超過兩支。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 本組53 例患者歷次手術前均給予心理護理，告知患者該手術時間在2～4 個小時，同時治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓需多次手術，講解手術過程，術中可能會出現胸悶憋氣，咳痰咯血，均得到患者的理解及配合，保證了手術的順利進行，同時也要做好家屬解釋工作得到其積極配合。

3.1.2 術前患者準備 根據手術部位備皮，詢問藥物及造影劑過敏史,完善相關實驗室檢查，完成超聲心動圖、肺動脈CT 血管造影及肺血管掃描檢查。術前1日停用抗凝藥，建立兩條靜脈通路，術前1日水化，速度為1～1.5 mL/h·kg，水化量在1 000～2 000 mL，術日晨留置導尿管，術前4 小時禁食不禁飲。

3.2 術中常規護理 保持靜脈通暢，連接心電監護、血壓、血氧。除顫器使用除顫電極板與患者相連并調至PADS 模式，便于術中心電示波的觀察及突發室性心律失常時除顫。準備氧氣吸入裝置但不給予吸氧，排除氧氣在術中對血氧指標的干擾。協助手術醫生進行消毒、鋪巾，連接造影裝置并排氣。密切關注手術進程，待介入器材進入肺主動脈后遵醫囑給予肝素鈣2 000 U 作為初始劑量，隨后每小時追加肝素鈣1 000 U。按時測定ACT 使數值維持在250～350 s術中密切觀察患者生命體征，尤其是血氧指標的變化及患者是否出現咳痰咳血。記錄術中所用球囊尺寸以及擴張肺動脈血管時的球囊壓力和時間。監測術中造影劑使用量，患者每使用造影劑100 mL 追加呋塞米20 mg。術中所需各種高值耗材以及各口頭醫囑均需與醫生進行核對，核對無誤后方可執行。

3.3 術中各種并發癥的觀察與護理

3.3.1 肺動脈血管內膜撕裂并出血 對于肺動脈血管內膜撕裂并出血最重要的是及早發現及時治療。在術中需密切監測患者生命體征，尤其是血氧、血壓的變化，觀察患者是否有咳痰咯血現象。告知患者術中如有咳痰，一定要排出體外切勿吞咽。若患者出現肺動脈血管內膜撕裂并出血的癥狀，如血氧血壓下降，咳出痰液中帶血或咯血，影像顯示造影劑外滲，應立即采用球囊封堵技術止血，同時為患者開放氣道，使用負壓吸引裝置清除口腔和氣道內痰液、 血液等異物，大流量吸氧（＞10 L/min），加壓補液，遵醫囑給予魚精蛋白及血管活性藥等治療措施，其中球囊封堵是最直接有效的措施，肺動脈中為靜脈血，長時間的球囊封堵不會引起相應組織的缺血性損傷、梗死，因此球囊封堵的時間以肺動脈血管是否繼續出血為依據，本組2 例發生肺動脈血管內膜撕裂，其中1 例因小血管內膜撕裂，只是暫停手術，加大吸氧量自行康復，另1 例采用球囊封堵技術得以止血，因止血及時，未造成嚴重不良后果。

3.3.2 肺再灌注性損傷 再灌注性肺水腫主要發生于球囊擴張后再灌注的肺部區域，血管通透性增加，表現為肺泡出血和嚴重低氧血癥。再灌注肺水腫在術后短時發生占60%[1,2]。術中開通相應肺血管應及時給予氧氣5 L/min 吸入。對于急性肺水腫的預防措施包括術中給予心電監測，若患者出現呼吸、心率、血壓、神志、尿量和血氧飽和度異常；紫紺明顯，主訴胸悶、胸痛、咳嗽等；咳嗽劇烈、咳痰，大汗淋漓，需立即停止手術，配合醫生急救處理，糾正缺氧，遵醫囑給予嗎啡、呋塞米、血管擴張劑、強心劑等藥物治療，控制液體滴速并密切監測血壓變化，必要時給予機械輔助呼吸。本組發生3 例再灌注性急性肺水腫，因術前準備充分，術中發現及時，處理得當，均未造成不良后果。

3.3.3 碘對比劑過敏反應 由于碘對比劑具有高滲性及化學毒性，在靜脈注射后仍然會使機體產生一系列的不良反應，其中最嚴重的不良反應是碘對比劑的過敏反應。對于碘過敏的預防主要有以下幾個方面：首先，詳細詢問患者的病史及過敏史。尤其是對于過敏體質、有藥物過敏史、甲狀腺功能亢進、嚴重肝腎功能不全等患者，應謹慎使用含碘的對比劑。術中密切觀測患者生命體征，皮膚情況，若患者出現蕁麻疹、面部潮紅、惡心嘔吐、噴嚏、流涕、流淚等癥狀則為陽性反應。應立即遵醫囑給予腎上腺素、腎上腺皮質類激素、血管活性藥等藥物治療，加壓補液，補充血容量。本組1 例有碘對比劑過敏史，術前預防性使用糖皮質類激素，術中未發生過敏反應；2 例術中出現少量蕁麻疹，給予糖皮質類激素治療，蕁麻疹消失，未發生不良后果。

3.4 術中防護 術中由于肺動脈血管自身迂曲多變使得相應介入器械到達病變位置難度增加，導致了每次PTPA 術中射線放射劑量都在10 000 mGy 以上，因此術中做好患者的放射防護工作尤為重要。透視時應使用各種防護器材，如鉛衣、鉛帽、防護眼罩、鉛腿套等。利用縮光器使透視視野盡量縮小，毫安盡量降低，縮短曝光時間。對于患者的防護，X 線球管要與患者受檢部位保持一定距離一般不小于40 cm，同時在患者受檢部位以外要給予鉛墊、鉛圍脖、鉛帽等防護用具，特別是性腺、甲狀腺等對X 射線敏感部位進行防護[3]，本組患者未出現放射性損傷。

3.5 術后護理

3.5.1 病情觀察 術后嚴密觀察患者神志、血壓、血氧變化。囑患者臥床休息，術側肢體制動6 小時，臥床休息24 小時，每間隔兩小時觀察術肢血液循環情況及皮溫，穿刺部位有無滲血滲液。本組2 例患者出現傷口少量滲血，因發現及時，對傷口進行加壓處理，未造成不良后果。準確計算出入量，維持出入比2：1，監測電解質變化。術后也是發生肺水腫的高危時期，定時聽診患者肺部有無濕羅音，血氧變化。評估腎功能，加強水化，增加腎血容量，減輕對比劑對腎臟的損害。術后2 例患者出現肺水腫，給予氧氣吸入5 L/min，給予利尿處理，控制出入量，次日肺部濕羅音消失。

3.5.2 飲食護理 患者術后即可正常飲水，控制出入量2：1。以少量清淡易消化食物為主，做到飲食合理搭配，保持大便通暢，避免進食過多含維生素K 類食物，動物肝臟、花生、芝麻、松子等影響抗凝效果的食物。

3.5.3 藥物治療護理 PTPA 術后的藥物治療包括抗凝、利尿和強心治療。使用抗凝藥物需要監測患者有無皮膚黏膜、口腔黏膜及牙齦出血，有無血便、血尿等。術后12 h 靜脈推注利尿劑，并觀察給藥后效果，做好出入量記錄，次日改為口服治療。強心治療以地高辛為主，若患者右心功能不全加重時采用多巴胺靜脈泵入，按照1 ug/kg·min 給藥，觀察心率、尿量和血壓，依據上述指標調整多巴胺的泵入速度。

3.5.4 出院指導 出院時責任護士對患者及家屬進行健康教育，耐心解答患者提出的問題，告知患者按時服藥的重要性并分別間隔3 個月到醫院復查。控制飲食，控制體重，適當運動，切不可從事重體力活動。

4 小結

PTPA 術治療目前雖然已經獲得歐洲肺高壓診療指南的推薦，但是在國內尚處于早期階段，術前做好患者心理護理，緩解患者焦慮情緒，備齊相應的耗材、藥品。術中需要醫生和護士的密切配合，嚴密觀察患者的生命體征變化。血壓、血氧是否出現異常，患者是否出現咳痰咳血是觀察重點，對于術中相應的并發癥應早發現早治療，將患者的損害降到最低，同時也要注重醫務人員及患者的射線防護。術后護理重點監測傷口情況，是否發生肺水腫，對比劑對腎臟的損害情況，將可能發生的情況考慮在前確保患者安全，為患者提供優質的護理服務。