遠程醫療技術在社區2型糖尿病患者管理中的應用進展

張元婷，王張生，唐 增，鳳玉英

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遠程醫療技術在社區2型糖尿病患者管理中的應用進展

張元婷1，王張生2，唐 增1，鳳玉英1

1.上海市閔行區馬橋社區衛生服務中心，上海，201111；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海，200240。

糖尿病及其引發的并發癥給患者的生存壽命和生存質量帶來了極大的負面影響，也給患者家屬及社會衛生保健體系帶來了極大的經濟和醫療負擔。隨著智能手機的普及和可穿戴設備的廣泛應用，遠程醫療也得到了迅猛發展?；诰W絡的遠程醫療相比于傳統的面對面診治有著眾多優勢。本文總結了目前遠程醫療技術在社區2型糖尿病患者管理中的應用進展，探討遠程醫療綜合管理模式存在的問題以及解決措施。

遠程醫療；2型糖尿?。宦圆」芾?；健康教育

隨著全球人口的老齡化，預計到2050年，60歲以上的老年人將達到20億人，其中至少有1/4患有糖尿病[1-2]。另一方面，隨著社會經濟的不斷發展，我國網民的數量不斷增多，網絡設施的建設也逐年完善，我國互聯網的普及率在2013年已達45.8%，互聯網的資源優勢為用戶提供服務并提升自身經濟效益成為當下各行業的主要發展趨勢。近年，“互聯網+人工智能（AI）醫療”等遠程醫療技術新模式，已逐步成為糖尿病慢性疾病管理系統的有效載體[3]。本文總結了目前遠程醫療技術在社區2型糖尿病患者管理中的應用進展。

1 糖尿病遠程醫療模式的建立

遠程醫療模式在國外已經有40多年的歷史，而在我國國內仍處于起步階段。由于4G、5G大數據和高速寬帶的應用，國內外遠程醫療也得到了飛速發展[4-5]。電腦、智能手機APP等將患者和醫生、醫生和醫生等直接連接起來，方便了醫療活動的開展。

具體策略包括電話、短信服務、網站、移動應用程序、遠程監控設備和復雜的人工智能系統等，將患者和醫療服務提供者聯系起來。傳輸的數據包括患者測量的數據（如血糖水平、癥狀、生活方式選擇等）和系統傳遞的信息（如糖尿病教育材料、問題和反饋等）這些信息可以根據個人的需要定制。電子系統實時收集、存儲和處理數據，建立疾病趨勢，預測特定事件以及提供診治建議。

早期，糖尿病患者的遠程醫療主要通過生物檢測儀等對患者健康信息等進行檢測，通過無線或有線通訊向醫院反饋具體數據，醫院對數據進行分析后將結果反饋給患者。這種基于網絡的遠程醫療在家庭病床2型糖尿病患者綜合管理系統中，既可以指導患者進行自我管理，又能夠評估治療效果，具有一定的臨床意義。

對于糖尿病患者的血糖管理，早在2006年，周俠等[6]研究發現通過網絡健康教育等措施能夠幫助老年患者控制血糖水平和飲食，增加患者遵從醫囑的行為，使得患者精神健康、生理狀況、情感智能、健康得分等得到顯著改善。這表明網絡互動式健康教育能有效促進患者參與健康教育的積極性，增強其對疾病的管理能力，提高生活質量。糖尿病患者由于其疾病的特性給患者帶來了巨大的心理壓力，患者迫切地需要了解糖尿病專業知識，而通過APP等網絡健康教育平臺能夠為糖尿病患者提供糖尿病教育的相關資料，使患者在家中就可以第一時間掌握有關的防治知識。通過遠程醫療模式可以迅捷地使患者和醫療人員進行溝通，從而緩解患者心理的壓力，幫助患者更主動地進行自我管理，使患者樹立戰勝疾病的信心[7]。

另一個較新的技術工具是可用于臨床診療的視頻技術。未來一些門診就診可能會被全科或?？漆t師提供的視頻交流所取代。這項技術有可能改善生活在農村邊遠地區的患者，減輕其就醫的交通負擔[8]。

2 遠程醫療技術應用于糖尿病管理的文獻研究

2016年，一項旨在評估手機和平板應用自我管理有效性的系統綜述[9]納入2005年—2016年的5個評估糖尿病應用程序有效性的隨機對照試驗。這些研究的持續時間從6周到1年不等，結果顯示：應用程序可以通過自我管理干預改善癥狀；然而，作者也強調需要更嚴謹的研究。

2016年，另一項不同的系統綜述側重于評估移動健康干預（mHealth）對多種糖尿病結局（糖化血紅蛋白、血糖、血壓、血脂和體重）的影響[10]，納入13項隨機對照試驗，最終有6項研究的數據進入Meta分析，一共包括1,022名受試者。mHealth的干預集群由多種策略組成，包括帶有自我管理應用程序的移動/智能手機、測量設備、患者觸發的數據上傳、醫務人員觸發的數據分析，然后反饋給患者。在選定的研究中，干預的時間從3個月延長到12個月。這項研究的結果表明，移動醫療干預措施可降低糖化血紅蛋白（-0.40%，95%為-0.69%~0.11%），但對血壓、血脂及體重沒有影響。

2017年，一項關于利用移動應用治療糖尿病的系統綜述[11]納入12項研究（974名受試者）。結果顯示：HbA1c水平可得到改善（0.48%，95%為0.19%~0.77%）；如果應用程序包含并發癥預防模塊，HbA1c水平改善程度會更明顯（=0.01），兩者分別是（1.31%，95%為0.66%~1.96%）和（0.38%，95%為0.09%~0.67%）；值得一提的是，如果應用程序包含臨床決策功能，HbA1c水平改善程度則沒有顯著性差異（0.18% v.s.0.61%，=0.10）。

同年，一項關于糖尿病患者自我管理教育和支持服務的系統綜述[12]發現，最有效的干預措施包含了一個以技術為基礎的自我管理反饋系統的所有組成部分，該系統使用雙向通信系統將患者與醫療團隊聯接起來，具體內容包括分析患者生成的數據、進行個體化的教育和針對性的處理。

2018年，一項系統綜述旨在檢查某些糖尿病應用程序的特性、臨床療效和可行性[13]。作者發現只有當應用程序與醫療保健提供者或研究人員的支持相結合時，才會產生有益的影響（通常表現為糖化血紅蛋白降低）。該系統綜述與之前的研究相似，患者在生活質量、血壓及體重方面沒有改善。

3 遠程醫療綜合管理模式存在的問題及解決措施

目前，我國遠程醫療的實施仍處于起步階段。針對2型糖尿病遠程醫療綜合管理模式仍存在許多問題。糖尿病等慢性病的主要患病人群是老年人，而當下互聯網的主要應用人群是年輕人群，老年人使用互聯網較少，相關知識相對薄弱，相關操作也不熟練，因此需要一種更加容易接受的遠程醫療系統來幫助糖尿病患者進行綜合管理和自我管理。這就需要遠程醫療實施者提高認識，通過宣傳材料發放、設置服務咨詢平臺等方式向糖尿病患者普及相關知識，使患者能夠清晰地認識到遠程醫療模式的優勢。

針對老年患者無法進行一些復雜的操作的情況，可對遠程醫療系統進行優化，使其更加智能化和人性化，減少患者的各類操作步驟。糖尿病等慢性病遠程醫療管理系統是一種新型的事物，在推廣實施過程中，用戶會對其產生擔憂、抵觸心理，患者文化程度、家庭收入的不同，對于糖尿病網絡遠程醫療管理模式的看重點也不同。因此，應針對不同類群的患者詳細解答他們心中的困惑，完善評估系統和醫療信息采集系統，使患者切實感受到遠程醫療帶來的便利。同時，還應完善糖尿病遠程醫療的管理規章制度、遠程醫療醫師的資格認定、保護好患者隱私、設置遠程醫療收費標準等[14]。

要提高遠程醫療的干預效果，僅靠累積大數據是不夠的，需要對其進行清洗、分析和解釋，并及時反饋給患者，從而改善患者的預后?，F實環境中，由于缺乏支持性的政策法規、醫療保險報銷限制以及對健康數據安全和個人隱私的擔憂，目前的技術推廣仍有不少障礙，需要加以解決[15]。

4 結語

鑒于移動技術無處不在的特性，基于智能手機應用程序（App）的健康服務及干預出現了空前的發展。有成千上萬的醫療類應用程序可以用于IOS和Android系統[16]。遠程醫療能夠打破醫患之間的溝通障礙，使患者與醫生的溝通不受空間、時間的限制，使醫療資源觸手可及，加速了醫療信息的流動，形成了一個以疾病管理流程為導向的信息系統，優化了醫療資源配置[17]。

雖然遠程醫療干預可改善血糖控制，但需要衛生保健提供者的參與才能取得成功。目前缺乏關于哪些應用程序可以改善糖尿病相關結果的信息。遠程醫療可以提高患者獲得臨床支持的機會，這對獨孤、缺乏支持和交通不便的患者尤其有意義。遠程醫療技術對其他臨床結果或成本效益的影響尚不清楚。期待這一領域的大樣本隨機對照試驗提供更多證據。

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Advances in the Application of Telemedicine in Management for Patients with Type 2 Diabetes in Community

Zhang Yuanting, Wang Zhangsheng, Tang Zeng, Feng Yuying.

Diabetes and its complications have great negative effects on the quality of life of patients, as well as great economic and medical burdens to the patients’ families and social health care system. With the popularity of smart phones and the wide application of wearable devices, telemedicine has also developed rapidly. Compared with traditional face-to-face diagnosis and treatment, web-based telemedicine has many advantages, with which can effectively improving the diabetes management. This article summarizes the development status and characteristics of the latest applications of telemedicine technology in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the community, and discusses the problems and solutions in the telemedicine integrated management model.

Telemedicine; Diabetes; Chronic disease management; Health education

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901016

張元婷（1983—），女，安徽滁州人，本科，主要從事社區衛生與健康促進工作，252828260@qq.com。

鳳玉英，fengyy1968@sina.com。

2018-12-15。