賈英杰教授運用“扶正解毒祛瘀法”在非小細胞肺癌維持期的治療經驗

朱津麗，李小江，賈英杰

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300381）

天津中醫藥大學第一附屬醫院賈英杰教授從事中醫腫瘤治療30余年，常習古籍，具有豐富的臨床經驗，尤其對于中醫藥在非小細胞肺癌維持期的治療造詣頗深，提出了“正氣內虛，毒瘀并存”為惡性腫瘤的基本病機，創立“扶正解毒祛瘀法”為非小細胞肺癌維持期的基本治療思路。在治療中善抓辨治節點，動態辨治，主張采用多途徑、多手段、多方法的中醫藥“立體療法”模式，并從氣論治惡性腫瘤，尤重氣旺磨積，益氣不忘行氣，善用三焦疏利之法，以調代補治療惡性腫瘤形成了自己獨特的治癌理念，并創立了院內制劑“消巖湯”。

1 維持期治療的概念

非小細胞肺癌的維持治療是指在完成一線治療且疾病達到最大腫瘤控制效應后所進行的后續治療，最大腫瘤控制效應是指疾病完全緩解、部分緩解或穩定，一般治療至疾病進展或出現不可耐受的毒副反應，也可以理解為維持治療是一線治療的延伸或提前進入二線治療[1]。美國國立癌癥研究所將維持治療定義為：在合適的初始治療使病情控制后，為防止腫瘤進展所采取的治療措施，包括藥物、疫苗或抗體治療等，并且應該給予較長的治療時間[2]。其目的是維持一線治療的治療效果，控制腫瘤的復發轉移，提高患者生活質量，最終延長總生存期[3]。因此，非小細胞肺癌維持期的治療措施尤為重要。

2 非小細胞肺癌維持期的特點和中醫維持治療的優勢

非小細胞肺癌進入維持治療期的患者大多剛剛經歷了手術、放化療治療等，疾病處于完全緩解、部分緩解或穩定狀態，西醫學認為，此時患者可以繼續選用化療藥物、分子靶向藥物、免疫治療等用于非小細胞肺癌的維持治療[4]，常用的藥物有貝伐珠單抗、培美曲塞、西妥昔單抗等。臨床研究表明[5-7]，維持治療可以為非小細胞肺癌患者帶來臨床獲益，并可以改善患者的疾病進展時間，延長中位生存期，因此奠定了維持治療在非小細胞肺癌中的地位，并改寫了美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南，為肺癌患者的治療帶來了曙光。但不可避免的是，化療藥物具有毒性累加作用，靶向藥物具有一定選擇性，并不適用于所有患者[8-9]。賈英杰教授認為，中醫藥在非小細胞肺癌維持治療期具有獨特的優勢，一方面，對于進入西醫維持期治療的患者，可予以中藥干預，減輕傳統西醫治療的毒副作用，因中藥具有多靶點效應，可增強化療、靶向治療、免疫治療的臨床療效，提高患者的生活質量，兩者聯合取長補短；另一方面，對于部分經過一線治療后疾病緩解或穩定的患者，拒絕或不能耐受西醫方法進行維持治療，此時，可采用中醫藥進行維持期治療，以鞏固一線治療的療效，防止腫瘤復發轉移，延長患者生存期。

3 中醫藥對非小細胞肺癌維持期的治療

賈英杰教授尋病機、立治法，認為肺癌的病機關鍵為“正氣虧虛，毒瘀互結”，“虛”“毒”“瘀”始終貫穿于肺癌的發生發展過程中，三者相互交織、相互影響、互為因果。正氣虧虛是肺癌發生發展的內在因素，毒根深藏、瘀血內生是肺癌發生發展的特異性致病因素和病理產物。非小細胞肺癌維持治療期的患者大多剛剛經歷了手術、放化療治療等，腫瘤雖處于相對穩定狀態，但恐爐火未熄，余邪有復燃之可能，仍有治療的必要性，同時也是中醫治療的優勢階段。賈教授認為，此時機體正氣內虛，余邪未盡，“虛”“毒”“瘀”貫穿其中，屬正虛邪未盡階段，故此提出“扶正解毒祛瘀法”在非小細胞肺癌維持治療中的辨證施治，治療時應掌握攻補尺度，權衡正邪力量，分而論之，使“黜濁培本”理論得到了很好的詮釋。

3.1 黜濁培本，以抑余邪復燃 正氣虧虛是肺癌發生發展的根本原因。正如《黃帝內經》所云：“正氣存內，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足，加之癌毒侵襲，氣血瘀滯，邪毒日久積聚成塊，發為癌瘤。又如《醫宗必讀》中記載：“積聚之成也，正氣不足而后邪氣踞之。”肺癌維持期患者行手術治療，使元氣大傷，真氣外散，加之放化療、靶向藥物、免疫抑制劑等治療方法的介入，進一步破壞機體的免疫防御系統，加劇機體正氣耗傷。可見“正虛”是肺癌的發病基礎，在肺癌維持治療的各個階段均會伴隨不同程度的“正氣虧虛”。此階段機體余邪尚未盡除，若正氣不得復，則至余邪復燃，因此，治療時扶正不忘祛邪，應根據病情分期以及正氣強弱和邪氣盛衰的程度調整攻補法度，以黜濁培本。

賈英杰教授認為，治療時應堅持“始終扶正，時時攻邪，以益氣為第一要務”，重在“補益脾胃之氣”。脾為后天之本，氣血生化之源，如《活法機要》中記載：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”善治虛者，著眼于調理中焦，中焦失其運化，真補亦難取其成效，中焦運化如常，不補之中亦有真補存焉[10]。因此，扶正培本關鍵在于補氣健脾。正氣虧虛者，臨床癥見：咳聲低微，少氣懶言，神疲乏力，汗出畏風，食欲不振，食后腹脹，面浮肢腫，大便稀溏等。治當扶正培本，顧護正氣，方選黃芪生脈散、圣愈湯加減。用藥為：生黃芪、黨參、炒白術、茯苓、雞內金、生薏苡仁、山藥、炒神曲等。若氣虛日久，耗氣傷陰，而致氣陰兩虛者，酌加太子參、北沙參、五味子等；正氣不足，氣血虧虛者，酌加當歸、生地、白芍等；正氣虧虛，肝腎陰虛者，酌加熟地黃、山茱萸、桑寄生、牛膝、杜仲、女貞子、旱蓮草等[11]。

總之，扶正培本法，以“補氣健脾”為主，注意臨證加減，攻補適度，不宜一味使用大補之品，或養血斂邪之品，以免滋膩之品膩膈礙胃，影響氣機運化。3.2 黜濁謫邪，以利邪去正安 毒瘀互結是肺癌發生發展的病機關鍵。“毒”“瘀”既是肺癌發生發展的致病因素，亦是病理產物。《中藏經·論癰疽瘡腫第四十一》有云：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨營衛壅塞而發者也。”指出腫瘤的發生與毒邪蓄積日久相關。所謂“毒”可為存在于體內的有毒之邪，或是化療藥物等產生的“藥毒”之邪。肺癌維持期治療的患者經放化療等治療后，癌毒雖日漸衰退，但余邪未盡，毒根深藏，正如宋代《仁齋直指附遺方論》云：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏。”《金匱要略心典》有云：“毒者，邪氣蘊結不解之謂。”雖經西醫一線治療，病情得到緩解或趨于穩定，但因癌毒仍未消散，毒邪伏于體內，耗傷人體之正氣，則致氣虛毒聚。此外癌毒壅滯不散，導致氣機不暢，瘀血、痰濁內生，氣滯、瘀血、痰濁相互膠著，化生毒邪蓄積于臟腑，留滯不去，日久發為癌瘤。若使正氣得復，癌瘤得消，必將黜濁謫邪，給邪以出路，濁毒、瘀血得以消散，則邪去正安。故在非小細胞肺癌的維持治療中，扶正不忘祛邪，將腫瘤細胞控制在G0期，以最大程度地減緩腫瘤復發和轉移的時間[12]。

在臨證治療中，賈英杰教授認為，放射線多屬火熱毒邪，最易耗氣傷陰；臨床癥見：咳嗽咯痰，咽喉腫痛，胸悶喘憋，咯血，胸痛，舌紅少苔、少津；治以清熱解毒，益氣養陰；方選千金葦莖湯合沙參麥冬湯；藥選：瓜蔞、冬瓜子、桔梗、射干、錦燈籠、浙貝母、沙參、麥門冬、天花粉、石斛等。化療藥物屬“藥毒”，可直中脾胃，致脾胃運化功能失調；臨床癥見：咳嗽痰多，胸痞滿悶，惡心嘔吐，納呆；治以燥濕化痰、理氣和中；方選二陳湯加減。此外，藥毒之邪可從寒化，表現為大便溏薄不爽，屬太陰傷土，可用生姜、附子回陽救逆；藥毒之邪亦可從熱化，表現為大便干結伴發熱，屬陽明腑實，可用大黃、厚樸攻下泄熱[13]。靶向藥物治療常可出現手足綜合征、腹瀉等不良反應，與氣血瘀滯、脾胃運化失調有關；臨床癥見：手足麻木、疼痛，甚至破潰、瘙癢，大便溏薄，1日數次；治以益氣活血，解毒化瘀；藥用：生黃芪、黨參、赤芍、當歸、川芎、雞血藤、郁金、姜黃等。

3.3 疏利三焦，以暢達氣血經絡 賈英杰教授認為[13]，非小細胞肺癌維持治療期的患者除常見咳嗽、喘憋等局部癥狀外，也常因化療、靶向治療而伴有痞滿納呆、手足麻木、大便溏薄等全身癥狀。病變雖在上焦，但與全身氣機的乘逆、邪氣壅塞、三焦氣機升降出入不利相關。化療藥物可直中脾胃，影響中焦脾胃運化，氣機升降功能失調，有害物質不能排出體外，日久釀生癌毒，“上焦病不治傳中焦，中焦病不治傳下焦”。故治以疏利三焦法，以暢達周身氣血經絡。

賈英杰教授提出三焦逐邪法，以暢達氣機，給邪以出路，開宣上焦、分消中焦、攻逐下焦，使氣機歸于正常，邪去正自安，氣血得以復常。治療上始終立足中焦，中焦脾胃既是氣機升降之樞，亦為水谷精微運化之樞，正如《靈樞·營衛生會篇》記載：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”[14]在治療上，善于配合理氣之品調暢三焦，使氣血流通，表里交通，上下通達。上焦階段，常以苦杏仁、桔梗、紫蘇子、桑白皮輕宣上焦，并佐以理氣健脾、和胃消導之品，意在先安未受邪之地；中焦階段，常以萊菔子、厚樸、檀香、北柴胡、枳殼斡旋中焦，并重用健脾和胃之品，以培土生金；下焦階段，常以沉香、檳榔、烏藥調暢下焦，并重視脾腎，以培土生金、金水相生[15]。

可見，肺癌維持期證候復雜多變，不同西醫治療方法相互交織，因此，在治療中應辨病與辨證相結合，治以解毒祛瘀，方可彰顯療效。

3.4 四診合參，以動態辨治 賈英杰教授臨證中，察舌診脈，四診合參，辨證施治，其中尤為重視舌診，舌為心之苗，又為脾之外候，臟腑之精氣上榮于舌，通過觀察舌質、舌苔、脈象的變化了解疾病變化。舌質可以反映人體氣血陰陽的盛衰，可辨癌毒由氣入血、由淺入深的變化過程，觀舌質可察機體氣血瘀滯情況；舌苔由脾胃之氣蒸化胃中食濁而生，苔之有無，常反映胃氣之強弱，舌苔的變化可反映病邪的進退。如《辨舌指南》言：“苔垢薄者，形氣不足，苔垢厚者，病氣有余。”舌象的變化常能直觀反映證素的變化，反饋治療之效果，舌質舌苔互參，動態分析其中變化，當可揣測是否已到轉方調藥之時機。在肺癌維持治療期，若患者舌質為淡紅色，舌苔以薄白苔或薄黃苔為主，脈象弦實有力或滑數，病屬早期，多以邪實為主，此時虛并不是矛盾的主要方面，當以解毒祛瘀為主兼以扶正；若患者舌質紅或絳紅色，舌苔或黃或白，苔厚膩，脈象沉弦，病屬中期，多為正氣虧虛、虛實夾雜之候，需權衡正邪輕重變化，靈活調整扶正、祛邪用藥比例；若患者舌質絳紫色，或紫暗有瘀斑，舌苔光剝，或霉腐濁膩，脈象多沉細無力，此時病情嚴重，多屬晚期，多為正虛邪實，當以扶正為主，兼以解毒祛瘀[16-17]。

肺癌維持期的治療以“正氣虧虛，毒瘀互結”為病機根本，“虛”“毒”“瘀”貫穿疾病始末[18]。在臨床辨證過程中，要緊密結合患者的臨床癥狀和體征，查舌診脈，四診合參，辨病與辨證相結合，根據西醫治療方式的不同抓住關鍵辨治節點，掌握好“扶正”“解毒”“祛瘀”的關系，有是證用是藥，辨證施治。

賈英杰教授研習古代醫籍文獻，結合多年臨床實踐經驗，創立了“扶正解毒祛瘀法”為肺癌維持期的治療大法。治療時祛邪不忘扶正，掌握攻補尺度，維持機體陰陽平衡，治取中焦，暢達氣機，每于臨證而獲良效。