蔡炳勤教授治療亞急性甲狀腺炎經驗*

黃亞蘭，王建春，劉 明，蔡炳勤

（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510120）

蔡炳勤教授是廣東省名中醫，嶺南瘍科流派第二代代表性傳承人，在甲狀腺疾病中醫治療方面有豐富經驗，現將蔡炳勤教授治療亞急性甲狀腺的經驗總結整理如下。

亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎）又稱DeQuervain甲狀腺炎，最早于1904年由De Quervain提出，女性多見，西醫學認為其是與病毒感染相關，具有自限性的疾病[1]。亞甲炎患者通常在上呼吸道病毒感染后10天左右出現甲狀腺增大，伴疼痛、吞咽困難，疼痛有時可向患側耳顳部放射，通常始于甲狀腺一側，然后迅速向其他部位擴散。因甲狀腺濾泡破壞，儲存的甲狀腺素釋放入血，可出現一過性甲狀腺機能亢進。此后，因腺體組織被破壞，可出現一過性的甲狀腺功能減退。

亞甲炎屬中醫學“癭瘤”“癭病”范疇，關于其病因病機方面，蔡教授認為，由于當今社會競爭大、誘惑大，人們在競爭和誘惑中所受壓力和焦慮無法排解，均易導致焦慮癥、抑郁癥的發生，這也是現在甲狀腺疾病發病率逐年增加的原因之一，其中中年女性癥狀更為突出。本病患者多為中年女性，平素常有情志不暢、思慮過多、焦慮抑郁，致肝氣郁結，肝旺乘脾，脾虛痰濁內生，痰濁凝于頸部，易成有形之邪，所以部分患者在患亞甲炎前已有甲狀腺結節。本病患者起病初期感受外邪，或為寒邪，或為風溫、風熱，或為熱毒；外邪入侵，阻滯氣機，氣血運行不暢，寒邪、風溫入里，郁而化熱，熱毒愈盛，灼燒津液，局部壅塞不通，痰濁與之搏結，兩邪相合，氣血痰火滯于頸前，出現甲狀腺局部腫大、疼痛。總緣素體肝郁氣滯、脾虛痰濁內生，外邪入侵，入里化熱，痰濁與熱毒壅塞之故。

蔡教授根據亞甲炎臨床表現的不同，將其分成早期、中期、恢復期3期，分期辨證論治。

1 早期

1.1 甲狀腺與十二經絡的關系 《靈樞·經脈》中論十二經絡循行，未有直言何經脈經過甲狀腺者，可結合現代解剖學，從甲狀腺所處的位置及近鄰可探知與甲狀腺相關經脈。甲狀腺位于頸部，頸部為三陽經經脈循行之所。《靈樞·經脈》言手太陽經“起于小指之端……入缺盆，絡心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸”；足少陽經“起于目銳眥，向上到達額角部，上抵頭角，下耳后，循頸，循手少陽之前”；足陽明經“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡脾”；手陽明經“其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中”[2]。手太陽經循咽，足少陽經循頸，足陽明經分支循喉嚨，手陽明經分支過頸部，可見三陽經與甲狀腺關系密切。

1.2 以三陽合病論治亞甲炎早期 六經病，外邪入侵，太陽首先受邪，若患者素體偏虛而邪氣盛，或失治，則易發傳變或合病，如少陽陽明合病，或三陽合病。《傷寒論》言“太陽之為病，頭痛項強而惡寒”；“陽明之為病，胃家實是也”；“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。

亞甲炎早期，甲狀腺局部表現為：頸前腫物，隨吞咽上下移動，局部壓痛、質硬，咽痛，常兼有發熱惡寒、頭連項痛、惡心納差、口干、心煩、眠差、大便少等表現。蔡教授認為，此為三陽合病之證。其中發熱惡寒、頭連項痛為太陽病癥，惡心納差、大便少為陽明病癥，口干、心煩、眠差為少陽病癥。因手少陽經、足少陽經均循頸前過耳后，故可見疼痛放射至患側耳顳部。治宜解肌退熱，以柴葛解肌湯為主方。柴葛解肌湯出自《傷寒六書》[3]，組成：柴胡、葛根、甘草、黃芩、白芍、羌活、白芷、桔梗。方中羌活散太陽之邪，白芷、葛根散陽明之邪，柴胡散少陽之邪，黃芩、石膏清三經之熱，桔梗宣發、泄熱，又載藥達三陽之所，佐芍藥收斂，防諸藥過汗，甘草調和諸藥，且白芍、甘草酸甘化陰，和營泄熱。吳謙于《醫宗金鑒》[4]評價該方為“治三陽合病，表里邪輕者，無不效也”。若非三陽合病，則應辨明以何經受邪為主，調整用藥。如無項背酸痛，則去散太陽邪之羌活；若無陽明病癥，則去白芷、石膏；若以少陽病為主，則可用小柴胡湯加減。用藥加減：局部腫痛明顯者，加赤芍活血化瘀，合白芍、甘草以緩急止痛；無發熱者去石膏，熱毒較甚者，加金銀花、連翹清熱解毒；咳嗽有痰者，加苦杏仁祛痰止咳；口干明顯者，加蘆根、天花粉清熱生津；局部疼痛明顯可外涂扶他林止痛。

2 中期

亞甲炎中期可出現甲狀腺功能改變。因甲狀腺濾泡破壞，儲存的甲狀腺素釋放入血，出現甲狀腺機能亢進。常表現有心悸、多汗、口干、怕熱、激動、睡眠障礙、舌紅質干、少苔、脈細數等癥狀或體征，辨證屬肝腎陰虛火旺證。因血液甲狀腺激素增多，機體代謝加快，而出現心悸、激動、怕熱、汗出等表現，汗出多而陰液傷，故見舌質干，屬中醫之熱象。蔡教授認為此類患者之熱象兼有實火及虛火，實火為痰邪化火所致，虛火為肝腎陰虛、陰虛陽亢所致。治療常用二至丸、增液湯合左歸丸加減，以補益肝腎、滋陰抑火。二至丸出自《醫便》，由旱蓮草、女貞子組成，是“清上補下第一方”。《醫方集解》[5]云：“此為足少陰藥也。女貞子甘平，少陰之精，隆冬不調，其色青黑，益肝補腎；旱蓮甘寒，汁黑入腎補精，故能益下而榮上，強陰而黑發也。”現代藥理學研究認為，二至丸對衰老腎細胞具有保護作用，對內分泌免疫系統具有調節作用[6]。蔡教授認為，甲狀腺功能亢進者多屬腎陰虛火旺證，甲狀腺功能減退者多屬腎陽虛證，常將二至丸用于甲狀腺功能改變患者的治療過程中[7]。增液湯由玄參、生地、麥門冬組成，有增液清虛火之功。左歸丸為補腎陰常用方，方中熟地黃、枸杞子、菟絲子補腎益精，山茱萸澀精斂汗，山藥滋益脾腎；因恐方中龜板膠、鹿角膠兩膠滋膩礙脾而常不用，牛膝強筋骨為主亦少用。用藥加減：眠差、心悸者加茯神、酸棗仁、珍珠母養心安神；心煩、易激動者，加連翹、梔子清心火；汗多者加白芍柔肝斂汗、牡蠣收斂止汗；痰多者加浙貝母、連翹清熱化痰，加桔梗、橘紅理氣化痰。

此期因腺體組織被破壞，甲亢后易出現一過性的甲狀腺功能減退。臨床可表現為神疲乏力、怕冷、納差、便溏、舌淡，苔白或有齒印，脈沉細等。蔡教授認為此類患者屬腎陽虛之證，治宜溫陽散寒為主，常用右歸丸加減。方中肉桂、附子溫補腎陽，熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞、杜仲、山藥滋陰益腎，養肝補脾，當歸補血養肝。諸藥配伍，共具溫陽益腎、填精補血之功。陽虛不重者，去附子，納差便溏者加枳術湯（白術、枳實）健脾胃以實大便，加六神曲健脾開胃，夜尿多加補骨脂、桑螵蛸補腎助陽縮尿。

3 恢復期

恢復期患者癥狀體征明顯改善，無發熱、怕冷、心悸汗出等，常表現為：頸前腫物無明顯疼痛，晨起喉中有痰，舌尖偏紅苔白或有齒印，脈弦滑或沉細。蔡教授強調，恢復期患者甲狀腺結節仍未消散，應堅持中醫藥治療，鞏固療效以防復發。因患者素體肝郁氣滯、脾虛濕困，表邪去則應治其本，治宜疏肝健脾、軟堅散結，可用柴胡疏肝散、平胃散合消瘰丸加減。柴胡疏肝散方中用柴胡、枳殼、香附理氣，白芍、川芎和血，甘草調和諸藥。平胃散中蒼術、厚樸燥濕，陳皮理氣行痰，生姜、大棗和胃，甘草調和。消瘰丸由牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草組成，有清潤化痰、軟堅散結之功效，蔡教授常將其用于治療甲狀腺結節患者[7]。

綜上所述，蔡教授治療亞甲炎，早期以三陽合病論治，治療以柴葛解肌湯為主方；中期甲狀腺功能改變，多屬肝腎陰虛火旺證或腎陽虛證，腎陰虛火旺治以補益肝腎，滋陰抑火，常用二至丸、增液湯合左歸丸加減；腎陽虛者以補腎陽為法，用右歸丸加減；恢復期以疏肝健脾、軟堅散結為主，常用柴胡疏肝散、平胃散合消瘰丸加減。因恢復期患者癥狀減輕，多有未能堅持治療者，易致復發，故治療過程中應與患者充分溝通病情。另外，蔡教授認為，甲狀腺腫物存在于整個病程中，故消瘰丸可應用于疾病治療的任一時期，又因浙貝母、夏枯草性寒，陽虛者不宜用，需辨證用藥。

4 典型病案

患者女性，85歲，因發現頸前腫物1周就診。2018年11月10日首診：患者發現頸前腫物1周，疼痛，隨吞咽上下移動，吞咽時疼痛加重，頸部牽拉感，無咳嗽咳痰，舌淡苔白，脈浮數。既往高血壓3級病史，甲狀腺結節手術史。體格檢查：頸前腫物，隨吞咽上下移動，質硬，壓痛明顯，無聲音嘶啞，無心慌肢顫。中醫診斷：癭病，西醫診斷：1）亞急性甲狀腺炎。2）高血壓病3級。3）甲狀腺結節手術史。治以解肌退熱、化痰散結，方用柴葛解肌湯及消瘰丸加減：柴胡 10 g，葛根 15 g，羌活 10 g，桔梗 10 g，甘草 5 g，蒲公英 15 g，菊花 10 g，防風 10 g，天花粉10 g，浙貝母 10 g，玄參 10 g，牡蠣 30 g（先煎），夏枯草15 g。水煎服，每日1劑，共7劑。

2018年11月17日2診：頸前腫物疼痛明顯改善，頸部牽拉感減輕，舌淡苔白厚，脈細數，守方14劑。

2018年11月24日3診：頸前腫物無明顯疼痛，稍咳嗽，有痰，吞咽不痛，無壓痛，頸部少許牽拉感，口淡，納差，便秘，夜尿3次，眠可，多夢，舌暗，苔中間厚，質干，脈弦滑。查甲狀腺彩超示：甲狀腺結節術后，甲狀腺多發結節，甲狀腺超聲影像和數據報告系統（TI-RADS）分類屬4a類。無咽痛，去蒲公英、金銀花，口淡、納差為脾虛，應健脾化痰，加法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g健脾化濕，再加貓爪草10 g解毒化痰散結，共14劑。

按語：患者為老年女性，既往有甲狀腺結節病史，素體脾虛濕盛，外感熱邪，與痰濕壅塞頸部而為病，局部疼痛為不通則痛之征，舌淡苔白為脾虛濕困之象，脈浮數為外感熱邪之征。初診治療以祛外邪、散硬結為法，以柴葛解肌湯和消瘰丸加減。因無陽明病癥故柴葛解肌湯不用白芷、石膏，加蒲公英、菊花解毒清熱，天花粉生津，防風益氣固表。該患者病程中未出現甲狀腺功能改變相應癥狀，外邪去后以脾虛證為主，故加健脾化濕藥以培土固本。蔡教授認為，雖理論上亞甲炎病程中會出現甲狀腺功能改變，但常為一過性，或程度不嚴重，并非每一患者均按典型病程發展，中期臨床癥狀不明顯者，治療不應拘泥于三期辨證論治，應根據臨床表現，辨證用藥。