基于智慧醫療的農村居家醫養結合服務體系的構建與實踐

張玲芝，郭 晶，余 強，杜鳳姣，洪 捷，潘淑慧，王 飛

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基于智慧醫療的農村居家醫養結合服務體系的構建與實踐

張玲芝1，郭 晶1，余 強2，杜鳳姣3，洪 捷4，潘淑慧1，王 飛1

1.杭州醫學院護理學院，杭州，310053； 2.浙江省杭州市衛生健康委員會，杭州，310016；3.浙江省杭州市桐廬縣衛生和計劃生育局，杭州，311500；4.浙江中醫藥大學濱江學院，杭州，310053。

描述了智慧醫療的內涵；闡述了基于智慧醫療的農村社區居家醫養結合服務體系的構建，包括建設內容和服務內容；并總結了該體系的實踐成效包括增加農村老年人高品質醫療服務的獲得感、提升基層醫務人員的服務能力、激發工作積極性的激勵機制等。

智慧醫療；社區居家養老；醫養結合

隨著社會經濟的快速發展，我國老齡化發展迅速。據統計，截至2017年底，杭州市60歲及以老年人口167.18萬人，占總人口數的22.16%；80歲及以上高齡老人26.97萬人，占老年人口的16.13%。人口老齡化、高齡化不斷加劇，老年人醫療護理、生活照料等疊加的需求持續增長[1]。依據杭州市“9064”養老格局設計[2]，未來將有90%的老人將會在家中養老，加之農村地區人口居住分散、空巢和留守老人日益增多，如何實現廣大農村地區老年人的高品質居家健康養老是政府部門面臨的一大難題。杭州市桐廬縣經過6年的探索實踐，初步構建了基于智慧醫療大數據的農村居家醫養結合服務體系，為農村老年人提供了遠程監測、居家醫療、中醫中藥等醫養結合服務，實踐效果良好。

1 地域背景

杭州市桐廬縣縣域面積1,825 km2，以丘陵山區為主，呈現“八山半水分半田”地貌特征。2016年末，60歲以上老人有91,547人，占全縣戶籍人口的22%；全縣農業老年人口63,552人，占老年人口的69%；全縣純老年家庭人數27,251人，占老年人口的30%；失能、半失能老年人數占老年人口14%。人口密度224人/km2，分散在14個鄉鎮（街道）共186行政村；相當部分鄉鎮村距離縣級醫院30 km以上，開車超過2 h。由于人口分散，農村社區居家醫養結合服務體系構建的關鍵在于遠程智慧醫療服務系統的建設。

2 農村居家醫養結合服務體系的構建

2.1 遠程智慧醫療服務系統的建立

截至2016年底，桐廬縣全縣14個鄉鎮（街道）的186個行政村完成遠程智慧醫療服務點的建設共計186個，實現行政村全覆蓋的目標。

每個遠程智慧醫療服務點均配備液晶電視機、攝像頭、音箱、網絡寬帶、標識牌、無線生理參數監測儀和監測客戶端軟件。其中，無線生理參數監測儀能進行心電、呼吸、血壓、血氧、脈率五個生理參數的監測，實時顯示監測對象的生理參數數值、監測儀運行狀態；采用WCDMA/GPRS、Wifi等無線數據通信方式與中央監測服務器進行實時通信。

每個遠程智慧醫療服務點除了原有的日常醫療服務外，增加了智慧醫療，包括無線生理參數監測并分析、與上級部門的遠程會診等功能。

2.2 統一農村遠程智慧醫療服務點的建設標準

以農村社區居家老年人對醫療衛生服務的獲得感和滿意度不斷提升為總體目標，將各遠程智慧醫療服務點的建設標準根據服務點的人員配置、服務數量、服務質量和群眾的滿意度等主要工作指標分為三類，明確各服務點的建設任務、建設進度。全面深化農村遠程智慧醫療服務點分類建設，實現百姓就醫、配藥更加便捷。慢性病患者管理更加規范，遠程監測和遠程會診更加常態化，基層醫療服務能力不斷提升，

3 遠程智慧醫療服務點的服務內容

服務內容包括智慧醫療、居家醫療、全程代理、中醫保健、慢性病配藥、健康管理等醫療服務。

3.1 智慧醫療

為有需求的簽約老年人提供無線生理參數的遠程、實時、動態監測，并根據監測結果提供必要的診療服務；為所有簽約老年人提供每年1次以上的房顫篩查，對疑似、確診的患者提供定期監測、干預服務；為疑難雜癥患者提供遠程會診等醫療服務。

3.2 居家醫療

通過智慧醫療的數據采集和分析，為簽約老年人提供上門診療、配藥送藥、養老護理、術后康復等上門醫護服務。為符合條件的簽約老年人設置家庭病床，提供相應的醫療服務。

3.3 全程代理

面對簽約老年人在分級診療、智慧醫療、中醫藥保健等健康服務需求，提供全方位、全周期的代預約、代辦理、代安排、代咨詢等一系列服務。

3.4 中醫保健

開展中醫體質辨識健康體檢，為簽約老年人制定個性化中醫健康管理方案，提供冬病夏治、膏方預約、中醫適宜技術等服務，從情志調適、飲食調理、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面開展相應的中醫藥保健指導。

3.5 慢性病配藥

對患有慢性病的簽約老年患者進行病情和用藥信息進行動態管理。根據患者用藥需求，必要時由簽約團隊聯系并代為采購所需藥品。

3.6 健康管理

重點做好簽約老年人電子健康檔案的規范管理。根據簽約老年人的健康狀況和需求，對慢性病等重點人群提供健康評估、指導和管理。

4 基于智慧醫療的農村社區居家醫養結合服務體系的建設成效

4.1 智慧醫療使農村老年人能更安心地在社區中居家養老

基于智慧醫療的農村社區居家養老服務體系建設，使慢性病人通過遠程會診、慢性病配藥、全程代理和上門服務，從而使居家老年人的慢病可就近解決，不出村就能得到治療慢性病所需要的藥物，避免了過去由于村衛生室的藥品不全，為了配藥要花半天甚至一天的時間來回奔波，所造成的人力、物力和財力的浪費。

農村老年高血壓患者并發癥的風險度顯著下降。通過無線生理監測儀的遠程、實時、動態監測，對高血壓中的高、中危老年人實時管理，使他們的血壓得到有效控制，從而有效降低腦卒中、猝死、心肌梗塞等嚴重并發癥的發生。據統計，2010年與2016年比較，該縣高血壓患者中，中風發病率從2010年的20%降到2016年的1%，高血壓性心臟病發病率從70%降到35%，腎臟損害發病率從90%降到70%。監測對象高血壓引起的嚴重并發癥發病率明顯下降。

智慧醫療的無線生理監測在患者處于急性狀況時，可通過報警系統通知包括簽約醫生在內的相關人員，從而得到及時診治，不耽誤病情；如遇到可疑疾病還可通過智慧醫療的遠程會診服務點進行遠程會診，足不出村就可享受省內外知名專家的醫療服務。這些解決了農村老年人居家養老的后顧之憂，使他們可以安心在農村居家養老。

4.2 智慧醫療提升基層醫務人員的服務能力

通過無線生理監測儀監測，高血壓、心血管疾病的發現率顯著提高。據統計，2010年與2016年相比，該縣高血壓老年患者登記數從2010年的2.25萬人增加到3.37萬人，冠心病從218人增加到1079人，發現率從24. 81%增加到37.99%，慢性病發現率提高了13個百分點，提高了53%。無線生理監測儀對慢性病老年人進行每天1次的血壓測量，每月1次的心電圖測量，每季度1次24 h動態心電圖監測，疾病干預率比國家和浙江省的規范要求提高了12~30倍。通過遠程會診、雙向轉診、上門服務、慢性病代配藥、全程代理等方式，首診率提高了23%。農村老年人對農村基層衛生服務的滿意度不斷提高。

4.3 建立了可激發基層人員工作積極性的激勵機制

桐廬縣衛生和計劃生育局會同相關部門制定了簽約服務績效考核機制，完善薪酬激勵政策“桐廬縣綜合簽約服務分類標準及績效考核指標”“桐廬縣綜合簽約服務績效考核辦法”。績效考核指標包括有效居民簽約率、重點人群有效簽約率、簽約居民滿意率、基層首診比例、慢性病配藥村級對接率、上門醫療服務率、智慧醫療服務率、中醫藥服務率、全程代理健康服務率等。根據考核結果，給予不同程度的簽約服務費用補助。這些報酬不納入績效工資和其他應得的基層醫療機構經費補助的總額，即做得越多，質量越高，報酬越多，激發了基層工作人員的積極性。

總之，桐廬縣以老年人簽約服務為抓手，借助智慧醫療，通過六類醫療服務，實現農村老年人慢性病不出村、急病快診治、疑難雜癥遠程會診，實現了首診率、發現率、干預率、嚴重并發癥減少率的四提高，實現了農村老人的社區居家的醫養結合，使他們安心在社區居家養老，從而提高農村老年人的幸福感。

[1] 杭州市老齡工作委員會辦公室.杭州市2017年老齡事業統計公報[EB/OL]. (2018-06-08). [2018-12-31]. http://www.hangzhou.gov.cn/art/2018/6/8/art_1256303_18486551.html

[2] 毛珺，沈健，周樂樂. 今天，醫生來我家[N/OL]. (2014- 4-9). [2017-10-8]. http://news.163.com/15/0409/ 06/AM O8E8JP00014AEF.html.

The Construction and Practice of the Integrated Pension with Medical Service System Based on Intelligent Medical Care in Rural Community

Zhang Lingzhi, Guo Jing, Yu Qiang, Du Fengjiao, Hong Jie, Pan Shuhui, Wang Fei.

This paper describes the connotation of intelligent medical care, expounds the construction of the service system of home-based care in rural communities based on smart medical care, including construction content and service content, and summarizes the practical effects of the system, including increasing the sense of access to high-quality medical services for the rural elderly, enhancing the service ability of grass-roots medical staff, stimulating the incentive mechanism of work enthusiasm, etc.

Intelligent medical care; Community home-based pension; Integrated pension with medical

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901029

1.浙江省哲學社會科學規劃課題（17NDJC086YB）；

2.浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2014KYB070）。

張玲芝（1970—），女，碩士，教授，研究方向主要為老年護理，1276540477@qq.com。

2019-01-16。