乳腺癌合并糖尿病患者與無基礎病乳腺癌患者術后情況對比及護理策略

李香利 葉和珍 施劍青 張麗萍

(溫州醫科大學附屬第二醫院乳腺外科 溫州 325027)

據統計，女性乳腺癌是我國發病率最高的女性惡性腫瘤之一，由于中國巨大的人口基數，每年女性乳腺癌占全球總發病例數的12.25%，僅次于美國，位列全球第二。盡管目前乳腺癌的治療是一個綜合治療的過程，但更普遍以外科手術治療為首選。在臨床上有不少合并糖尿病的乳腺癌患者，對比于單純無其他基礎病的乳腺癌患者，其診療過程更為復雜，預后影響因素更多。外科術后護理在其術后扮演著不可或缺的角色。本研究通過搜集科室乳腺癌病例，分析研究合并糖尿病的乳腺癌患者和單純乳腺癌患者術后一般指標，為臨床護理提供證據和指導方式。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年6月收住我科乳腺癌患者150例。其中乳腺癌合并糖尿病患者30例(糖尿病組)，均為女性，有明確糖尿病病史者22例，術前明確診斷為8例。本組患者入院空腹血糖為8.6～17.4(9.3±4.01)mmol/L，用藥物控制血糖患者為19例，控制空腹血糖在10mmol/L以內；其余120例為單純乳腺癌患者(正常組)。根據中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范[1]，所有病例均符合臨床診斷和病理診斷，具有行乳腺癌改良根治術手術指征。

1.2 術前護理指導

入院前已有糖尿病病史的22例患者已掌握一定的糖尿病相關知識，入院后護理人員根據個體情況制定個性護理策略。對于8例新診斷為糖尿病患者進行糖尿病相關知識的宣教，使正確認識糖尿病的危險性以及降血糖治療的重要性，使血糖控制在適合手術的范圍。同時對糖尿病患者進行三餐前半小時及三餐后2h的血糖測定，并隨時將結果告知其主治醫生，適當調節降血糖藥物。通過積極的心理護理，加上合理的藥物干預，糖尿病組術前空腹血糖控制在10mmol/L以下，為進行手術做好充分的術前準備[2]。

1.3 手術方式

所有患者均在呼吸機輔助全麻下行乳腺癌改良根治術，均采用橫切口，在所有病例切口放置兩根軟質引流管(胸骨旁、腋窩)，接負壓球吸引，手術切口均用可吸收線縫合，常規改良型肩胸帶裹覆。150例手術順利完成。

1.4 術后主要觀察指標

比較兩組患者術后恢復情況(術后切口皮瓣恢復、術后引流量、術后住院時間)。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0統計軟件處理，資料采用平均數±標準差方式表示，采用t檢驗進行兩組細胞間對應指標的對比，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

比較兩組術后恢復情況：在糖尿病組中發生皮瓣壞死(皮瓣或皮緣呈烏白色, 當皮瓣出現變黑, 切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[3])為11例，發生率為36.7%；正常組為23例，發生率為13.3%，兩組發生率有統計學差異(P<0.05)；兩組患者在胸骨旁引流量比較無統計學差異；在腋窩引流量上，糖尿病組(401.6±35.1)ml明顯多于正常組(314.7±28.9)ml(P<0.05)；糖尿病組在拔出胸骨旁引流管和腋窩引流管的時間均長于正常組(P<0.05)，糖尿病組術后住院時間略長(P<0.05)，見表1。

3 糖尿病組術后護理策略

3.1 血糖監測及營養支持治療

由于手術的影響，糖尿病患者術后血糖情況不穩定，因此對糖尿病組需加強血糖監測，手術當天測量血糖1次/2h，以后測量血糖3次/d。同時需適當給予靜脈營養支持，根據患者的血糖監測情況給予合適的降糖藥物，如口服降糖藥物、皮下注射胰島素或者將胰島素加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，胰島素與糖的比例為(4U)∶500ml為宜，使患者血糖控制在8.3～11.9mmol/L，這樣不但能加強患者營養，促進切口愈合, 同時也降低了血糖[4]。

表1 30例乳腺癌合并糖尿病患者與120例單純乳腺癌患者在乳腺癌改良根治術后情況對比

觀察指標糖尿病組(n=30)正常組(n=120)P值皮瓣壞死11230.035引流量(ml)胸骨旁引流量(ml)201.6±19.1197.8±10.90.178腋窩引流量(ml)401.6±35.1314.7±28.90.009術后拔管時間胸骨旁引流管(d)4.4±0.63.1±0.150.035腋窩引流管(d)8.3±2.76.6±1.90.027術后住院時間(d)9±1.037.3±0.20.041

3.2 引流管護理

術后胸骨旁、腋窩引流管均接負壓球吸引，確保引流管通暢以及維持負壓狀態、密切觀察引流液體體積、顏色和性質。囑咐家屬不定時擠壓引流管，防止血塊堵塞，保持引流管持續通暢；如有異常情況及時通知醫生， 并協助醫生給予相應處理， 避免皮下積液、皮瓣壞死的發生。拔管指征: 術后引流量<10ml/24h且引流通暢，連續2h，無皮下積液積血者可拔除[5]。

3.3 手術創面護理處理

已有研究表明糖尿病是影響手術創面愈合從而導致皮下積液甚至皮瓣壞死，增加感染并發癥風險的重要因素之一[5]，所以對糖尿病組的創面護理尤為重要：(1)嚴格遵循無菌操作，保持敷料清潔干燥，肩胸帶松緊適宜，密切觀察切口有無紅腫；(2)適當使用預防性抗生素治療，密切觀察血糖變化，抗生素必須在血糖控制后才能充分發揮作用。糖尿病組切口皮瓣壞死11例，正常組為23例，經及時換藥、抗感染及營養支持等處理后好轉。

4 討論

由于乳腺癌改良根治對于患者來說手術創傷大、創面大，同時糖尿病是影響術后恢復的重要危險因素之一，易出現并發癥，影響手術預后，所以術后個性化護理需特別重視。(1)糖尿病與飲食密切相關：飲食療法適用于各型糖尿病病人，嚴格并合理地選擇食物及食物熱量總攝入量，可以有效降低血糖；對患者進行糖尿病與健康飲食知識的宣教。(2)血糖監測及處理：術前每日三餐前和睡眠前檢測血糖，術前空腹血糖控制在 10 mmol/L 以下，由醫師根據血糖結果調節降糖藥物劑量[1]。手術當天測量血糖1次/2 h，以后測量血糖3次/d。根據血糖波動及時調整胰島素的用量及速度。(3)心理因素：可導致血糖波動，責任護士要用親切、誠懇的語言對患者進行適宜心理疏導，同時要求患者家屬共同配合。(4)本次病例觀察結果顯示：與正常組對比，糖尿病組引流量大，皮瓣壞死發生率高，這與糖尿病患者體液情況較正常組不同，機體免疫力較低，身體一般情況比較復雜相關[6]。所以適當延長糖尿病患者拔管時間，充分引流，利于糖尿病患者術后恢復，當然也增加了因引流管引起傷口感染的風險，所以對引流管的護理觀察至關重要。

總而言之， 對比于單純乳腺癌患者，合并糖尿病的乳腺癌患者術后的護理更為復雜。在血糖的控制、創面護理等方面需要護理人員更加耐心仔細，降低感染風險，促進患者的術后恢復。