1例Stanford A型主動脈夾層動脈瘤破裂產婦急診剖宮產術和Bentall手術的術中護理

何敏芝, 張明霞, 許曉峰, 許文偉, 陳 凱

(浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院 手術室, 浙江 杭州 310000)

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態。其中Stanford A型主動脈夾層約占主動脈疾病的60%～70%[1]。妊娠合并急性主動脈夾層是罕見的妊娠合并癥。研究[2-3]顯示，妊娠合并主動脈夾層的發病率為0.000 4%，Stanford A型主動脈夾層孕婦產后24 h內的病死率達 20%～30%，胎兒死亡率達 50%。本文報道1例Stanford A型主動脈夾層動脈瘤破裂產婦行急診剖宮產手術和深低溫停循環Bentall手術的術中護理情況。

1 臨床資料

患者女性，31歲，G1P0孕34+W，20余年前發現房間隔缺損和脊柱側彎，有開胸房缺修補手術史。患者因無明顯誘因出現背部劇痛，伴胸悶、氣急、呼吸困難，于2017年9月28日急診入院。入院時血壓 78/45 mmHg，心率 115次/min，心音偏低，立即予多巴胺升壓治療，床邊心臟超聲提示主動脈夾層。肺動脈CT血管造影(CTA)未見明顯異常，升主動脈根部主動脈夾層動脈瘤破裂。患者行 CTA后行急診剖宮產手術和深低溫停循環Bentall手術。于2017年9月28日15:22分娩一活男嬰，即刻新生兒阿氏評分(Apgar)評分1分，行新生兒心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)后，5 min、10 min、15 min Apgar評分分別為2分、5分、7分。16:30產科手術畢立即行Bentall術。血管置換手術歷時9.25 h，手術過程順利，術畢送ICU，未發生皮膚壓力性損傷及凍傷。產婦在ICU經一系列積極治療后于2017年10月20日轉回產科普通病房，11月2日出院。2018年1月隨訪時，母子平安，嬰兒生長發育良好。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 人員配置 手術室主班護士接到急診手術電話通知后，立即啟動人員調配預案，報告護士長、科主任、總值班，安排專科巡回護士和洗手護士各2名。立即與產科、心胸外科、超聲科、放射科、新生兒科、麻醉科等學科醫護人員組建多學科協作診療[4]團隊，超聲科、放射科通過影像學檢查明確診斷，產科醫生負責行剖宮產手術，新生兒科醫生負責新生兒搶救，心胸外科醫生負責行深低溫停循環Bentall手術，麻醉科醫生及手術室護士負責手術配合。

2.1.2 物品準備 巡回護士和洗手護士、手術室器械護士共同準備手術所需無菌包、一次性物品及儀器設備：①保證一般剖宮產手術包及用物外，急診剖宮產手術考慮羊水量、出血量，術中自體血回輸的可能和新生兒搶救的可能，至少準備3套負壓吸引裝置，并準備縮宮素、巧特欣、欣母沛等藥物。②準備新生兒輻射床、氣管插管物品、呼吸球囊、氧氣、負壓吸引、急救藥品等新生兒搶救復蘇用物，同時準備1:10 000的腎上腺素。③準備心臟手術所需常規器械外，急診帶瓣主動脈置換術需準備各型號動脈阻斷鉗、持針器，備齊各種型號特殊縫線，備齊各種型號人工血管、動脈插管，準備無菌冰屑、冰帽、冰水等；保證胸骨鋸、除顫儀、冰毯等能正常使用。麻醉醫生確認麻醉機、自體血回收機處于備用狀態。

2.1.3 環境準備 手術室接到急診手術通知后，根據擬定的手術方案，護士長立即協調手術房間。剖宮產術和帶瓣主動脈置換術安排在百級層流的手術房間。

2.2 術中配合及護理

2.2.1 術中皮膚保護 預防是解決皮膚壓力性損傷的理想策略[5]。巡回護士術前采用waterlow’s 評分表對患者進行皮膚評估。因手術用時長、計劃性低溫、低灌注等原因，該患者屬于發生皮膚壓力性損傷極高危患者。術中，在枕后、肘部、尾骶部、足跟等受壓部位用潰瘍貼、果凍墊進行皮膚保護，預防皮膚壓力性損傷。深低溫停循環時，頭部降溫可以達到降低腦細胞代謝、減少神經細胞損傷的目的[6]。巡回護士采用戴冰帽進行頭部降溫，并用棉墊保護患者雙耳、額頭、雙眼、臉頰等部位，防止凍傷。

2.2.2 麻醉配合 麻醉醫生開放中心靜脈通路，并做好固定和標識；巡回護士協助麻醉醫生行動脈穿刺，并進行術中血壓的實時監測。

2.2.3 術中出血護理 術前做好血型鑒定、交叉配血、自體血貯存等準備，確保有充足血源。手術中麻醉醫生負責檢測患者血紅蛋白、凝血功能情況，根據結果輸注新鮮冰凍血漿300 mL、普通冰凍血漿300 mL、濃縮紅細胞6 U、血小板11 U、自體血回輸750 mL。自體血回輸是一種有效、經濟的輸血方法，能有效避免異體輸血有關的并發癥[7-8]。

2.2.4 新生兒搶救復蘇護理 由兒科醫生、產科醫生、麻醉醫生、助產師、巡回護士組成新生兒搶救復蘇小組。行新生兒CPR、氣管插管后，遵醫囑給予1∶10 000腎上腺素1 mL。Apgar評分達到7分后，新生兒安置于輻射床上，在兒科醫生、助產師護送下帶管送新生兒重癥監護室進一步救治。

2.2.5 預防手術部位感染 患者一并進行I類切口和II類切口手術，且先行II類切口的剖宮產手術后繼續開展Bentall術。手術過程中，保持手術器械臺面及手術視野的干燥無菌，臺上手術人員嚴格遵守無菌操作；剖宮產術后迅速重新消毒鋪巾，更換手術器械；控制手術房間總人數不超過14人，同時限制人員流動，減少房間門開啟次數，使房間保持正壓層流。

2.2.6 術中溫度控制 Bentall手術期間進行實時核心溫度監測，通過室溫調節、控溫毯、冰帽、手術視野局部控溫等方法，嚴格進行溫度控制。在剖宮產開始至結束期間，采取綜合保暖措施，防止患者非計劃性低體溫的發生，使患者直腸溫度維持在36.5 ℃～37.7 ℃。深低溫停循環開始起，利用體外循環、室溫調控、控溫毯等使患者鼻咽測溫維持在22 ℃。

2.2.7 物品清點 巡回護士和洗手護士在手術開始前、關腹前、縫皮前、縫皮后共同清點臺上所有物品的數量、完整性并及時記錄。術中增加的紗條、紗墊即刻原位共同唱點并即刻記錄[9]，確保清點無誤。需要同時多項操作時，及時呼叫人員援助，避免差錯發生。

2.2.8 術后轉運 術后患者的轉運與交接是手術室護理工作的重要環節，標準化的轉運流程有利于提高患者安全[10]。術畢，巡回護士擦凈患者皮膚上的血跡，整理患者各處管道，確保固定妥善并做好相應顏色的標識。根據科室重癥患者轉運流程，巡回護士填寫手術患者交接單，麻醉醫生確認轉運呼吸機及搶救備用箱準備完善后，平抬患者至轉運床上，帶管護送至ICU。手術交接包括患者的皮膚情況、手術名稱、各路管道、術中出血量、輸血量、輸液量、輸液種類、尿量等。確保患者安全和手術、治療、護理的連貫[11]。

3 討論

妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層屬心胸外科與產科的危急重癥，需要建立多學科聯合管理團隊和規范的操作流程、應急預案。本報道案例顯示，健全的應急預案可以更快速有效地救治患者。心臟手術的手術部位感染發生率為2%～5%[12]。體外循環時間、麻醉手術時間、手術步驟繁瑣等可增加感染機會。感染會造成人工瓣膜功能不全、術后出血等嚴重并發癥，直接威脅患者生命。本案例手術過程中，從操作器械、人員無菌操作、手術房間環境等方面減少感染源，控制感染發生。深低溫停循環技術是治療復雜心腦血管疾病的重要輔助手段[13]，該技術將患者核心溫度降至25℃～27℃。本案例Bentall術中進行嚴格的體溫監測，通過物理等綜合方法控制體溫，保障手術順利進行。

另外，手術室護理人員在配合團隊救治過程中，需具備豐富的理論知識、搶救技能、協調能力。做好積極充分的術前準備是保證手術順利進行的前提；建立有效的靜脈通路是給予補液、輸血的必要手段；大出血時手術臺上添加任何物品都要巡回護士和洗手護士共同即刻原位清點和記錄；在危重患者的手術配合中需臨危不亂、遵守原則、思路清晰、有效地配合不同手術組，確保手術的順利進行。