貧血與輸血安全的績效差異（下）

翻譯/林原

輸血是醫療服務中五個最為過分使用的手段之一。

紅細胞輸血是歐美醫院最常見的治療手段之一，每十個病人中就有一位接受一個單位或多個單位的紅細胞輸血。就紅細胞輸血的使用而言，各家醫院，醫生之間，以及在具體手續上沒有統一的標準。過去多家醫院的觀察性研究發現紅細胞輸血與69%的死亡率增加，以及88%的并發癥發病率增加相關。

總的來說，絕大多數醫務人員以及醫療政策的決策人并不知曉過度使用輸血會給醫療質量以及病人安全帶來的顯著影響，更不了解積極控制過度輸血可以大大節省費用和資源。

作為應對這個一直沒有妥善解決的醫療需要，病人血液管理的概念由此而來，以解決貧血和凝血異常的問題，并加強對所有病人的血液保護。如今已證明，當作為各科室協同多模式方法將此概念應用于臨床時，它可以有效地減少或避免輸血，因而節省了資源、改善了病人的最終預后。

紅細胞輸血的費用并沒有被廣泛關注。過去這部分費用被忽視或被認為是不可避免的。2010年，基于醫療活動的成本核算在一項研究中發現輸血的費用是每單位紅細胞522美元到1183美元（不同地理位置的差異），此研究沒有包括與輸血有關的發病率和死亡率的費用。新近的如Zika病毒的傳染因子更是增加了異體輸血的風險，從而進一步顯著增加了輸血治療的 費用。

除了輸血的費用外，輸入的每一個單位紅細胞都相應地增加了醫療的費用。比如，相比較低血紅蛋白水平情況下的輸血，較高血紅蛋白水平時的輸血顯著增加了醫療的費用。如前所述，許多輸血都是沒有必要的，應該加以避免。對494項研究的系統性專家分析發現59%的紅細胞輸血是“不適當”的，且造成了對病人的損傷。鑒于紅細胞輸血的風險和費用，有效地采取系統性措施減少輸血已是逐漸形成的 共識。

聯邦政府的衛生聯合委員會雖然已經建立了對病人血液管理的業績審核，意在幫助評估所有輸血的合理性并作為長期跟蹤的質量指標，但它缺乏診療貧血的建議。美國醫學協會、衛生聯合委員會以及聯邦政府的醫療照顧醫療援助服務中心（CMS）裁定輸血是醫療服務中五個最為過度使用的手段之一。

各家醫院及醫生們在采用遵循臨床證據支持的紅細胞輸血實踐指南的過程中一直面對著挑戰。盡管對于減少紅細胞輸血有很強的需求，能夠有效地幫助決定是否應當輸血的工具或手段卻時常缺失，從而導致不當輸血。例如，對術中失血量的肉眼估算往往高于實際失血量，因而造成對是否需要輸血的錯誤估計和過度輸血。另外作為決定是否輸血的主要化驗指標，血紅蛋白的數值卻不可以即時得到而且往往被拖延，因此，造成沒有以血紅蛋白水平作為參考的輸血決定。另外，反復靜脈取血做化驗檢查也可以是造成或加重貧血的原因，也會導致住院病人的紅細胞 輸血。

通過過程的改進和引入測試血紅蛋白新技術，大約可以每年為美國醫療系統節省50億美元，同時還會顯著改善質量和病人安全。世界上迄今最大的多中心臨床研究發現，設立病人血液管理委員顯著地減少了輸血以及其費用和腎臟損傷。總的來說，建立病人血液管理委員會是安全有效的。