降鈣素原在膿毒血癥研究中的意義

豐 安

（武漢市第七醫院急診科，湖北 武漢 430000）

膿毒血癥（sepsis）是指病原微生物及其產生的毒素進入血液引起的全身性炎性反應綜合征。其機制是入侵機體的微生物及毒素激活體內的免疫系統，從而產生內源性的炎性介質和細胞因子，作用于各個組織、器官，造成細胞破壞、組織損傷、功能障礙、代謝紊亂，嚴重的甚至多器官功能衰竭及以休克為主要表現的等臨床癥候群。在重癥監護室，膿毒血癥導致的膿毒性休克是患者最常見的死亡原因之一。膿毒血癥作為外科重癥病房中的嚴重并發癥，有報道稱其病死率在40%左右，如果發生膿毒性休克，病死率可高達60%～90%[1]。膿毒血癥發病率高，病死率高，耗費了大量的醫療資源。據Angus等的調查顯示：在美國，每年的膿毒癥患者有大約75萬例，其病死率為28.6%；用于治療膿毒血癥的費用達167億美元，平均每例患者醫療費用約2.2萬美元[2]。Martin等的研究報道稱膿毒血癥在美國發病率在不斷增長，增長率為8.7%。雖然近年來病死率有下降趨勢，但是由于發病率的增加，每年死于膿毒癥的病例數仍在增加[3]。在歐洲，Vincent等統計表明，膿毒癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克在重癥監護室的發病率分別為37%、30%、15%，其病死率分別為27%、32.2%、54.1%[4]。英國的統計數據顯示：在重癥監護室的膿毒血癥的病死率與年齡相關，年齡越高，病死率越高。16～19歲年齡組的病死率為17%，而 ＞85歲年齡組的病死率為64%[5]。斯洛伐克的統計示膿毒性休克病死率是51.2%[6]。我國的資料顯示，膿毒血癥在重癥監護室的病死率是48.7%[7]。因此，膿毒血癥的早期診斷和治療十分重要。將大大降低病死率，節省醫療費用。傳統的診斷指標CRP、WBC、ESR等在診斷上缺乏特異性。血培養雖特異性較高，但檢測時間長，敏感性較差[8]。迫切需要新的診斷治療評估指標。降鈣素原（PCT）的出現使早期診斷及治療成為可能。PCT已成為感染早期診斷和指導治療的新指標。它相對如其他的傳統的檢測指標更具優勢。已成為常用的炎癥檢測指標。他的主要適應證為：①膿毒血癥、嚴重膿毒血癥及）膿毒性休克的診斷；②嚴重細菌感染和其他原因導致的膿毒血癥的鑒別診斷；③細菌感染和SIRS程度的評估等；④評估病情進展和抗生素治療效果；⑤判斷疾病預后[9]。目前被認為是特異性和敏感性都很高的膿毒血癥診斷指標。已被國內外各大醫院廣泛應用于臨床各個科室。下面從以下幾個方面對降鈣素原作一簡要介紹。

1 降鈣素原特性及檢測

1.1 降鈣素原是由116個氨基酸組成的蛋白。11號染色體的CALC.I基因調控其合成，合成物是降鈣素（CT）的前體肽。在代謝正常情況下，前降鈣素原被甲狀腺C細胞合成，其進入內質網后，通過酶切除導肽和糖基化的過程，轉變為降鈣素原。在正常人體中，血漿中PCT的濃度＜0.1 μg/L，且濃度非常穩定。選擇性限制性的表達于肺和甲狀腺的神經內分泌細胞上。若遇到毒素刺激，PCT可在2～6 h內升高，其半衰期為25～36 h[10-11]。

1.2 降鈣素原的檢測：到目前為止，檢測降鈣素原的方法共有以下幾種，分別為：酶聯熒光分析法、放射免疫分析法、雙抗夾心免疫化學發光法、酶聯免疫吸附法、快速半定量檢測法。其中，酶聯熒光分析法、放射免疫分析法、雙抗夾心免疫化學發光法敏感性較強。

2 降鈣素原在感染中的作用機制

在正常人體中，甲狀腺C細胞合成分泌前降鈣素原，前降鈣素原進入內質網后，通過酶切除導肽和糖基化等一系列過程，轉變為降鈣素原，且主要選擇性限制性的表達甲狀腺的神經內分泌細胞上。同時在肺、肝、胰腺、結腸、睪丸、脂肪、肌肉等實質組織細胞也有少量分布。

在人體遭受微生物感染時，處在炎癥及膿毒血癥的狀態時，機體產生脂多糖、白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子。在這些炎性因子的影響下，存在于肺、肝、胰腺、結腸、睪丸、脂肪、肌肉等實質組織細胞的降鈣素原釋放入血，成為感染狀態下降鈣素原主要來源[12]。所以，血液中降鈣素原濃度升高，與感染有著直接關系，可以用降鈣素原這一指標來診斷感染。同時，降鈣素原較少經腎代謝，在腎衰竭或接受透析治療的患者中，其在體內的改變與正常人一致。所以，對于腎衰竭或正在接受透析治療的患者，也可用降鈣素原反映感染。

表1 降鈣素原（PCT）參考值范圍及其臨床意義

3 PCT在膿毒血癥診斷及治療中的價值

膿毒血癥病死率極高，因此早期診斷早期治療對降低病死率十分重要。傳統的診斷指標不能迅速而準確的對膿毒血癥作出診斷及病情危重作出很好的評估。1993年asscot首先提出了PCT可以作為膿毒癥的指標以后，目前PCT已在臨床廣泛應用，2001年國際膿毒癥會議已將PCT作為膿毒癥的診斷指標之一。PCT的升高表明機體存在感染，升高越多，感染越重。見表1。保勇等研究結論顯示：PCT對膿毒血癥診斷的特異度、靈敏度分別為81.8%、86.7%，陽性預測值、陰性預測值分別為79.6%和88.2%，檢測的假陽性率、假陰性率分別為18.2%和13.3%，對膿毒血癥的診斷符合率為84.0%。認為PCT在感染性疾病中，隨病情的加重水平增高，可以用來判斷病情，且能夠用于膿毒癥的早期判斷及預警，與血培養聯合檢測，可提高鑒別診斷的準確率，指導臨床合理應用抗生素[13]。吳麗娟等通過對膿毒血癥患者PCT、CRP、WBC、T淋巴細胞等比較分析后認為，膿毒血癥患者發病后血中PCT水平明顯升高，升高水平與膿毒血癥的嚴重程度有關。優于PCT、CRP、WBC、T淋巴細胞等炎癥指標，可以作為早期鑒別感染的快捷、準確、敏感的檢測手段[14]。劉杜姣等統計156例患者后也認為，當患者出現SIRS時，PCT不但能夠反映出疾病的嚴重程度，還能夠較好地鑒別是感染性還是非感染性的SIRS，顯示出了較好的診斷和鑒別價值[15]。同時，PCT對指導治療中也有幫助。PCT的水平高低，對抗生素的應用時間。停藥時間都有指導意義。可以節省醫療費用，減少抗生素不良反應。李政霖等把膿毒血癥患者分為降鈣素原指導治療組和標準治療組，分別記錄入住ICU天數、抗生素應用天數、抗生素不良反應。降鈣素原指導治療組抗生素使用時間同標準治療組比較明顯減少[（8.9±2.4）（n=24）vs（12.4±2.8）（n=27）d，P＜0.05]；抗生素相關不良反應的發生PCT 組均較對照組明顯改善[21.1%（n=24）vs 29.8%（n=27），P＜0.05]。但入住ICU天數無明顯差異[16]。

4 PCT在疾病預后的判斷

PCT作為一種炎癥檢測指標，不僅膿毒血癥的診斷治療上得到了很好的應用。在疾病的預測上也有幫助。PCT的濃度可以作為評估病情嚴重程度及預后的重要參考指標。PCT濃度與患者病情嚴重程度有正相關的關系，高PCT濃度的患者其病死率明顯高于低PCT濃度的患者，PCI濃度越高其預后越差，病情惡化的可能性越大，病死率越高。羅永軍等研究認為，PCT界值為24.35 ng/mL，PCT值＞24.35 ng/mL，死亡風險較高[17]。崔曉莉等對PCT對膿毒血癥預后進行了研究。其將116例膿毒血癥者作為研究對象，根據28 d臨床結局，死亡組36例，存活組80例。期間監測PCT，作出分析后認為死亡組PCT水平明顯高于存活組。血清PCT能反映重癥患者細菌感染性疾病病情嚴重程度及預后，是預測28 d生存情況的有效指標，聯合PCT檢測和APACHE 1I評分可提高預測效能[18]。伍方紅等對術后膿毒血癥研究后認為，膿毒血癥第1～3天PCT值對不同預后患者無差異，7 d后有顯著差異[19]。

5 展 望

總之，PCT作為近年來廣泛應用的一種新的炎癥指標，比CRP、WBC等傳統指標更具優勢。其對早期膿毒血癥診斷有明確的臨床價值，對臨床治療具有指導意義。PCT可以指導膿毒血癥患者抗生素的安全使用，對病情的嚴重程度、治療效果判斷及預測預后有重要參考意義。但羅華等認為PCT沒有明顯表現出減少ICU抗生素費用、不良反應和疾病惡化率等優勢，現階段效果成本比低下，無法完全取代傳統經驗和脫離病原學監測去獨立指導抗生素治療[20]。Karlsson等研究認為，PCT水平與預后沒有相關性，不能預測生存或死亡。但如果降低50%以上，則可能有好的預后[21]。總之，PCT作為一個新的炎癥指標，對其在診斷治療疾病預測方面的意義還需要進一步的研究。