關(guān)節(jié)鏡輔助下治療習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折的療效

程 俊 程良禮 范聲念

（湖北省大冶市人民醫(yī)院骨科4病區(qū)，湖北 黃石 435100）

習(xí)慣性髕骨脫位合并骨軟骨骨折是一種臨床常見疾病，嚴重影響患者的運動及生活，是由多種復(fù)雜病因所致的一種發(fā)育性畸形[1]，多與內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL)）損傷有關(guān)[2]，常規(guī)X線檢查易發(fā)生漏診或誤診，由于髕股關(guān)系的動態(tài)及靜態(tài)穩(wěn)定涉及許多因素，造成髕骨關(guān)節(jié)面受到股骨外髁的側(cè)方剪切力作用，發(fā)生髕骨骨軟骨骨折，因骨折塊通常較小，且關(guān)節(jié)面軟骨X線不易顯示，故常容易漏診。該類骨折塊常發(fā)生于髕骨內(nèi)下側(cè)[3]，大多數(shù)學(xué)者都認為需手術(shù)治療[4]，手術(shù)方式目前較多，但大部分學(xué)者主張行內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建術(shù)，本研究選取我院收治的11例髕骨骨軟骨骨折患者作為研究對象，給予關(guān)節(jié)鏡下探查清理，髕外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、重建，同時聯(lián)合切開行髕骨骨軟骨復(fù)位，Ethicord線行髕骨鉆孔固定，術(shù)后HSS評估療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2014年2月至2017年11月收治的共11例髕骨習(xí)慣性脫位合并骨軟骨骨折的患者作為研究對象，其中男性4例，女性7例；年齡15～24歲，平均20.3歲；左膝6例，右側(cè)5例；雙側(cè)髕股關(guān)系不穩(wěn)者8例；9例為運動中受傷（打籃球4例，踢足球2例，跑步3例），所有入選患者膝部均未受直接撞擊（間接損傷）），受傷時膝部均有明顯錯動感及彈響聲，入院時7例患者髕骨均已自行復(fù)位，4例手法復(fù)位；受傷后到我院就診的時間為2 h～45 d，平均12 d。

1.2 臨床表現(xiàn)：既往髕骨習(xí)慣性脫位經(jīng)復(fù)位后多數(shù)仍可站立行走。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗（+），髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛（+），髕骨向外側(cè)推移活動度增大，髕股關(guān)節(jié)研磨試驗（+），恐懼試驗（+）。常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線可能無法顯示髕骨骨軟骨骨折，見圖1。但MRI可清晰顯示髕骨軟骨骨折，及內(nèi)側(cè)支持帶損傷后水腫表現(xiàn)，見圖2；CT+3D可顯示髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨軟骨缺損并可見脫落的髕骨軟骨及軟骨下骨復(fù)合骨塊，見圖3。

1.3 手術(shù)方法：通常采用連硬外麻醉，取膝關(guān)節(jié)髕下內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，觀察髕骨外移、傾斜情況及支持帶的張力異常等情況，鏡下清理關(guān)節(jié)腔，排除半月板、交叉韌帶等損傷情況，以等離子刀行髕外側(cè)支持帶及軟組織的松解，緊縮內(nèi)側(cè)支持帶，推動髕骨，如松解效果不滿意，則可取半腱肌移植行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建。尋找游離的軟骨塊，小的予以取出清除，能容納內(nèi)固定的則需行切開復(fù)位固定，取膝關(guān)節(jié)正中切口，切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，取出脫落的軟骨塊，骨折塊大小為18 mm×15 mm～10 mm×12 mm，將髕骨翻轉(zhuǎn)顯露髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，可見髕骨關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨缺損，見圖4～圖5，清理骨折面，骨折復(fù)位，用1.0 mm克氏針鉆孔，并用Ethicord線固定，見圖6，術(shù)后常規(guī)置管引流。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后即行傷口處冰敷，當(dāng)天麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)、足趾屈伸活動鍛煉等，常規(guī)術(shù)后第2天拔除引流管，并指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長功能鍛煉，同時向內(nèi)側(cè)輕輕推移髕骨，訓(xùn)練數(shù)次以避免粘連。術(shù)后兩周傷口愈合拆線，并在支具輔助下進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，逐步增加活動度，術(shù)后3個月復(fù)查CT等。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖5

2 結(jié) 果

本研究術(shù)后隨訪6個月～1.5年，平均1年；所有患者傷口均一期愈合。術(shù)后無髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀，未再出現(xiàn)髕骨脫位，所有患者外推髕骨恐懼試驗陰性。膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍：9例恢復(fù)正常，2例屈曲活動受限（110°）。術(shù)后采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會HSS評分及Lysholm評分[5]。見表1。

表1 11例手術(shù)前后的HSS及Lysholm評分編號（±s）

表1 11例手術(shù)前后的HSS及Lysholm評分編號（±s）

術(shù) 前 34.5±9.5 25.6±7.4術(shù)后6周 59.8±9.0 62.5±11.8術(shù)后6個月 88.9±13.5 92.8±15.6 F 19.80 24.86 P＜0.01 ＜0.01

3 討 論

髕骨脫位合并骨軟骨骨折是骨科和運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見疾病之一，多與先天性髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良[6]，髕內(nèi)側(cè)支持帶（MPFL）的薄弱、松弛及撕裂，高位髕骨等相關(guān)。股四頭肌作用于髕骨的力線與髕腱走行的方向形成Q角，根據(jù)文獻報道[7]，Q角正常為10°～20°，平均14°，但目前仍不統(tǒng)一，有的學(xué)者認為Q角＞15°即提示髕骨有脫位或半脫位的傾向。正常的髕股關(guān)節(jié)需軟組織的平衡以及骨性結(jié)構(gòu)的適應(yīng)，才能發(fā)揮有效作用，否則就有髕骨脫位的可能。膝關(guān)節(jié)在屈曲時由軟組織及骨性結(jié)構(gòu)共同發(fā)揮作用阻止髕骨向外脫位，當(dāng)初次脫位后，未經(jīng)治療的髕骨長期處于向外移位的病理狀態(tài)，繼發(fā)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的松弛和外側(cè)支持帶的攣縮，則可造成習(xí)慣性脫位。本病不能自愈，且隨著病程的發(fā)展，其引起的損傷就越嚴重，尤其是合并發(fā)生髕骨骨軟骨骨折的病例，脫落的骨塊形成游離體，更加加劇關(guān)節(jié)的磨損，故需積極治療，髕骨骨軟骨骨折容易發(fā)生漏診，X線診斷困難時可行膝關(guān)節(jié)CT或MRI檢查，本研究中就有當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅行常規(guī)X線未見骨折而延誤治療的。有研究認為膝關(guān)節(jié)MRI檢查是診斷髕骨脫位的最佳選擇[8]。髕骨脫位的治療多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)首選軟組織手術(shù)[9-10]，且多種軟組織術(shù)式聯(lián)合的效果較單一方式好[11-12]，必要時可考慮行骨性重建手術(shù)[13]。其主要術(shù)式包括：外側(cè)支持帶松解；內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、重建；Campbell術(shù)；股內(nèi)側(cè)肌止點髕前移位術(shù)；髕韌帶止點移位術(shù)（Hauser法）；聯(lián)合手術(shù)等等。本研究中手術(shù)主要為關(guān)節(jié)鏡輔助下髕外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)緊縮重建及切開復(fù)位Ethicord線行髕骨骨軟骨折內(nèi)固定術(shù)，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下探查，具有以下優(yōu)點：創(chuàng)傷小，能探查整個關(guān)節(jié)腔，排除半月板、交叉韌帶損傷情況、是否需重建韌帶等，并找出骨軟骨塊。對于骨折塊位于非負重區(qū)域且面積較小的可以按游離體進行處理；對于骨折塊大小足夠容納固定裝置者，首選進行骨折復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，固定方式可選擇Ethicord線、PDS線、金屬螺釘、可吸收棒/釘、鋼絲等多種方式[14]，近些年來隨著對本病認識的逐漸加深，內(nèi)固定材料主張行不需二次取出的PDS線、Ethicord線等，本病骨折的愈合率較高，早發(fā)現(xiàn)、早固定利于骨軟骨骨折愈合。本研究中采用Ethicord線固定髕骨骨軟骨骨折，所有患者均取得滿意的愈合結(jié)果，且避免了二次手術(shù)取出，尤其對于習(xí)慣性髕骨脫位患者，消除了二次創(chuàng)傷手術(shù)對髕骨周圍軟組織平衡的再次破壞可能。本組病例隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到較好的恢復(fù)。

綜上所述，采用膝關(guān)節(jié)鏡下探查、髕外側(cè)支持帶松解+髕骨骨軟骨骨折切開復(fù)位Ethicord線內(nèi)固定+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合、重建手術(shù)能夠有效的治療習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折，并能有效的預(yù)防髕骨再脫位，同時無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，且能取得較高的骨折愈合率及較好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。