肝硬化套扎聯合硬化序貫治療的療效評價

徐 衍，殷 健

肝硬化是慢性肝纖維化發展的最后階段，當出現門靜脈高壓導致食管、胃底等處靜脈曲張破裂引發出血時，可嚴重威脅到患者的生命安全[1]。食管靜脈曲張出血(esophagogastic variceal bleeding, EVB)作為肝硬化常見的一種并發癥，病死率為50%～70%，具有起病急、病情兇險、出血量大的特點。出血以嘔血、便血、黑便為主要臨床特征，臨床上常采用藥物、外科止血等方法進行治療，但單純的藥物治療效果常不理想，而外科手術創傷性大，手術風險較高[2，3]。近年來，隨著內鏡技術的快速發展，出現了內鏡下食管靜脈套扎術(endoscopic injection sclerotherapy, EVL)和食管靜脈曲張硬化術(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)，EVL因其具有微創性、操作簡便，止血效果顯著的特點而被臨床廣泛采用，但單純的套扎治療存在復發較快的問題[4，5]，因此設計了先行套扎后硬化的序貫療法。本研究旨在探討EVL聯合EIS在肝硬化并EVB治療的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-04至2017-04在我院診斷為肝硬化并EVB患者，均經過2次EVL治療,根據2009 年中華醫學會內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組修訂的標準和規范對曲張的危險程度進行分級[6]，其食管靜脈曲張內鏡分級仍在中(G2)、重(G3)度的57例患者為研究對象。排除標準：食管靜脈套扎及硬化禁忌證、聚桂醇注射液過敏史、伴有胃底靜脈曲張、因其他疾病導致的食管靜脈曲張出血者。根據隨機數字表法將受試者隨機分為對照組28例和研究組29例。對照組男22例，女6例；年齡24～70歲，平均(56.21±10.43)歲； Child-Pugh分級：A級4例，B級13例，C級11例；研究組男24例，女5例；年齡38～74歲，平均(51.41±10.24)歲； Child-Pugh分級：A級5例， B級14例，C級10例。兩組患者的性別、年齡、肝硬化程度等基本資料對比，差異無統計學意義 (P>0.05，表1)。有完整的住院病史及隨訪資料，經醫院倫理委員會批準同意，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用OLYMPUS Q260電子胃鏡，六環套扎器wilson-cook medical有限公司提供，日本OLYMPUS 醫療產品服務有限公司生產MN-400L-0423 型內鏡注射針，聚桂醇注射液(購自陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規格：10 ml:100 mg)。所有受試者入院后均予臥床休息、吸氧、心電監護、擴充血容量、抑酸、奧曲肽降低門脈壓力等常規支持治療。待到生命體征平穩，采用2%的利多卡因進行咽喉局部麻醉，常規胃鏡檢查，詳細觀察食管靜脈曲張范圍、程度、紅色征，確定結扎部位，然后退出胃鏡并于胃鏡頭端安裝套扎裝置后再次置入，套扎從食管、胃結合部開始,螺旋形向口側食管移動進行套扎，從下至上行螺旋式套扎，環與環之間保持1.5 cm距離，在持續負壓吸引下將組織吸入外罩腔內呈紫紅色時，將橡皮圈套扎于病變基底部，1次治療套扎6～12個環，間隔2～4周重復套扎治療。研究組間隔2～4周給予EIS治療，對曲張靜脈內注射聚桂醇注射液3～10 ml/點，每次注射總量控制在6～30 ml以內，序貫治療至食管靜脈曲張根除或基本消失。對照組予序貫EVL治療至食管靜脈曲張根除或基本消失；兩組均治療后隨訪1年并復查胃鏡。

1.3 療效判定標準 根除是內鏡治療結束后,內鏡下完全看不到靜脈曲張,消化道黏膜呈現其基本色澤；基本消失是內鏡治療結束后,內鏡下仍可見殘留的細小血管[7]。內鏡下食管靜脈曲張根除及基本消失者均判定為靜脈曲張消除。

1.4 觀察指標 治療后比較兩組內鏡序貫治療次數，靜脈曲張消除率，并發癥發生率、再出血發生率。再出血包含早期及遲發性再出血。

2 結 果

2.1 治療效果分析 研究組患者內鏡序貫治療次數顯著低于對照組，研究組患者靜脈曲張消除率，再出血率明顯優于對照組，兩組間進行比較均存在統計學差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝硬化患者序貫內鏡治療次數、靜脈曲張消除率及再出血率比較 (n；%)

2.2 并發癥發生率 兩組間發熱、胸骨后疼痛不適(均在術后2～3 d內緩解)、食管狹窄的發生率比較差異無統計學意義 (P>0.05，表2)。

表2 兩組肝硬化食管靜脈出血治療后并發癥發生情況比較 (n；%)

3 討 論

EVB是肝硬化較為嚴重的一種并發癥，EVL主要是通過套扎曲張靜脈來阻斷靜脈血流使黏膜及黏膜下層因缺血缺氧而發生壞死、 纖維化而閉塞曲張靜脈，具有操作簡單、安全性高、止血效果顯著、近期再出血率低、且不影響肝臟血流灌注量的優點。但因結扎靜脈局部纖維化很輕，不易引起明顯瘢痕形成，所以黏膜下層和黏膜層血管間易再形成吻合枝，使已閉塞血管再通，單獨應用遠期再出血率及復發率較高[8-10]。EIS聚桂醇注射液作為臨床上常用的一種硬化劑，化學名聚氧乙烯月桂醇醚，在曲張靜脈內注射后可通過硬化及栓塞作用使曲張靜脈血管內形成血栓、結締組織增生等壓迫曲張靜脈，從而發揮止血作用，具有止血效果顯著、復發率低的特點。但單獨應用時易損傷血管內皮，一旦劑量過大易增加周圍炎癥反應范圍，引發食管黏膜壞死、吞咽痛、潰瘍、食管運動功能障礙等并發癥，且拔針時常因曲張靜脈壓力過高而增加出血的風險[11-14]。而在EVB基礎上聯合EIS序貫治療不僅可減少硬化劑總量減輕并發癥，而且有效消除靜脈曲張，減少再出血率，起到優劣互補的雙重作用[15]。

本研究發現，肝硬化EVB患者經2次EVL治療后靜脈曲張內鏡分級仍為G2、G3者，研究組總共進行65次EIS治療，人均每次聚桂醇用量(12.88±5.32)ml，明顯少于指南推薦的每次40 ml用量[1]。研究組序貫EIS治療次數(2.24±0.95)少于對照組序貫EVL治療次數(3.29±1.27)，靜脈曲張消除率(89.66%)顯著優于對照組(46.43%)，再出血率(2.45%)低于對照組(14.29%)，兩組比較差異有統計學意義。表明EVL聯合EIS序貫治療可對EVB進行快速、有效止血，EIS能有效消除穿通支血管，進一步消除殘存的曲張靜脈，防止已閉塞消失的曲張靜脈再通，提高靜脈曲張消除率，減少內鏡下治療次數，降低食管靜脈曲張的復發和再出血[6]。

總之，EVL聯合EIS序貫治療效果顯著，在肝硬化并食管靜脈曲張出血治療中具有重要應用價值，值得臨床推廣。兩組患者食管靜脈曲張切除后長期的臨床效果及復發情況仍需臨床觀察研究。