妊娠晚期B族鏈球菌感染對妊娠結局的影響

高 飛，王雅慧，張敏潔，趙 霞，張 雪

B族鏈球菌(group B streptococcus, GBS)是一種β溶血的革蘭陽性鏈球菌，亦稱無乳鏈球菌，正常寄居于人體下消化道和泌尿生殖道，屬于條件致病菌。感染健康人群一般不會引起相關疾病，但妊娠晚期孕婦感染GBS時，可引起早產、產后出血、胎膜早破、胎兒窘迫等不良妊娠結局，還可造成腦膜炎、肺炎等新生兒感染。20世紀70年代以來，國內外研究發現GBS在圍產期感染中是第一位的致病菌，GBS上行達宮腔導致嚴重孕婦感染及胎兒、新生兒死亡的病例時有發生[1,2]。但由于檢測方法及觀察人群差異，國內對圍生期 GBS 的定植率及對母兒的影響報道結果并不一致，對孕婦的影響亦不明確。本研究通過分析圍產期孕婦GBS帶菌狀況，不同治療時機對妊娠結局的影響，旨在為妊娠期GBS預防、治療、改善不良妊娠結局提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-11至2018-03在我院就診的1455例妊娠晚期孕婦作為研究對象，于孕35～37周行GBS檢測，按是否發生生殖道GBS感染分為GBS陽性組與GBS陰性組。所選病例均為單胎妊娠，頭位，無其他剖宮產指征，1個月內未使用抗菌藥物。排除重度子癇前期、妊娠合并心臟病、胎盤早搏、前置胎盤、羊水栓塞、糖尿病合并妊娠(血糖未控制)等嚴重的妊娠并發癥。

1.2 方法 GBS陽性孕婦，根據孕婦的意愿，分為2個組。(1)A組：患者明確 GBS感染后即選用抗生素藥物口服 7 d，首選青霉素類阿莫西林膠囊，過敏者可選擇頭孢類，如頭孢地尼分散片。臨產或胎膜早破時再次用敏感抗生素藥物，首選青霉素鈉，皮試陰性者，給予青霉素鈉首劑量480萬U靜脈點滴，之后青霉素鈉240萬U,Q 4 h,靜脈點滴,直至分娩結束，青霉素皮試陽性者或有過敏反應者給予頭孢唑啉抗生素或克林霉素預防感染。(2)B組：臨產或胎膜早破時應用抗生素靜脈點滴治療，具體用藥及方法同治療A 組。GBS陰性組如有胎膜早破，破膜12 h未臨產則應用抗生素。破膜 12～24 h 無宮縮的孕婦應用縮宮素等藥物引產。比較治療A、B兩組間，GBS陽性組及GBS陰性組的妊娠結局。GBS陽性組與GBS陰性組，治療A、B兩組間孕婦在年齡、產次、孕次及孕周方面資料經秩和檢驗比較無顯著性差異，試驗具有可比性。

1.3 GBS細菌培養 對孕35周的孕婦用消毒棉簽，采集陰道下1/3、肛門拭子各1份用于細菌培養(GBS顯色平板法)，任一拭子培養陽性即為GBS帶菌。

1.4 主要診斷標準 (1)宮腔感染:孕婦體溫≥38 ℃，伴有下列任1項，心動過速、子宮壓痛、羊水惡臭、白細胞計數升高，需排除泌尿道感染、呼吸道感染等其他導致高熱的疾病。胎盤、胎膜病理檢查提示炎性反應。(2)羊水胎糞污染：在檢測時，前羊水清而胎心率異常時，進行滅菌處理，并在子宮停止收縮期間上推胎先露部，同時對羊水狀況進行觀察。根據羊水的顏色可分為3度，重度為棕黃色，淺綠色為輕度，深綠色為中度。滿足以上這些條件之一的就可判定為羊水污染。(3)新生兒感染：母體有宮內感染或胎膜早破等高危因素，新生兒出現體溫異常、精神萎靡、膚色蒼白、拒奶、嘔吐等臨床表現，血白細胞計數明顯偏高(>25×109/L)，包括新生兒肺炎、敗血癥、臍周炎、腸道感染、皮膚化膿性病變、化膿性腦膜炎等。新生兒其他感染包括除新生兒肺炎之外，如新生兒臍周炎、腸道感染、皮膚化膿性病變等其他感染。因所選GBS陽性孕婦均采用抗生素預防感染，故無嚴重的敗血癥，及化膿性腦膜炎的發生。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，GBS陽性組與GBS陰性組不符合正態性檢驗，采用秩和檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 GBS檢出情況 1455例孕婦中，檢出GBS陽性者115例，陽性率為7.9%。

2.2 GBS陽性組及GBS陰性組的妊娠結局對比 GBS陽性組胎膜早破、早產、宮腔感染、剖宮產、羊水胎糞污染、產后出血、新生兒肺炎、新生兒其他感染的發生率均高于GBS陰性組孕婦，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.3 治療A組與治療B組妊娠結局比較 兩組在胎膜早破、早產、宮腔感染、剖宮產、羊水胎糞污染、產后出血、新生兒肺炎、新生兒其他感染發生率方面對比，差異均無統計學意義(表2)。

表1 妊娠晚期GBS陽性組與陰性組的妊娠結局對比 (n;%)

表2 妊娠晚期治療A組與治療B組的妊娠結局對比 (n;%)

3 討 論

既往研究表明，GBS檢出率與孕婦年齡、種族、分娩方式、遺傳因素、社會經濟狀況、性生活史及陰道真菌感染等密切相關[3，4]。不同國家、不同地區、不同種族的妊娠婦女GBS帶菌率差異很大，歐洲國家為6.5%～36.0%[5]，美國2.0%～29.0%，韓國13.0%[6]。目前，我國尚無關于GBS帶菌情況的全國性流行病學資料。2013年Lu等[7]檢測北京2850例孕35～37周的孕婦，發現GBS帶菌率為7.1%；黃曉玲等[8]報道的中山市妊娠晚期婦女GBS帶菌率為6.7%；孫丹華等[9]報道的秦皇島孕婦GBS陽性率為9.5%。本研究結果顯示，GBS帶菌率為7.9%，與國內報道基本相符。

本研究結果發現，GBS感染是胎膜早破、早產、宮腔感染、剖宮產、羊水胎糞污染、產后出血、新生兒肺炎、新生兒感染的高危因素,這與以往研究結果相一致[10]。GBS感染導致上述不良預后的潛在原因是:GBS對絨毛膜有很強的吸附及穿透能力，容易引起磷脂酶 A 和前列腺素及細胞因子的大量釋放，使得胎膜張力降低和組織水腫，引起胎膜早破，子宮受到收縮刺激后，也會增加早產的發生[11]。發生胎膜早破后，病原菌可通過已經破裂的胎膜侵入到羊膜腔內，致使孕婦出現胎盤感染、羊水感染及胎膜感染等宮內感染[12]。宮內感染，可使子宮肌水腫或滲血，影響子宮收縮，產后出血的發生率升高，剖宮產率也會明顯升高。當致病菌進入羊水，被污染的羊水經胎兒呼吸過程進入胎兒體內，從而發生新生兒感染及一系列病癥[13]。

及時發現并預防治療GBS感染，對減少母兒發病及死亡極其重要，早期有效抗生素的使用常能控制GBS感染。但抗生素的過度使用，減少GBS感染的同時，會增加其他耐藥菌種的感染，反而加速了GBS耐藥菌株的產生。故目前不主張孕前治療有GBS定植但無癥狀的婦女，而孕期GBS感染的孕婦治療時機尚待更大樣本臨床研究加以證實。本研究中，治療A組與治療B組在胎膜早破、早產、宮腔感染、剖宮產、羊水胎糞污染、產后出血、新生兒肺炎、新生兒感染發生率方面對比，差異無統計學意義。為避免抗生素藥物過度使用，應按照指南，選擇于臨產或胎膜早破時對 GBS帶菌者進行預防性治療，以達到滿意的感染控制效果。