神經節苷脂輔助治療脊髓損傷患者的臨床療效及對炎癥反應的影響

陳 琛，張平安，王曉偉，趙海浪，王江峰

0 引言

脊髓損傷是骨科常見的疾病，臨床上多由脊柱損傷所致。隨著經濟建設加快及交通工具普及，各類工業意外、交通事故發生率增加，導致脊髓損傷發生率明顯增加[1]，同時，打架斗毆所致的暴力傷也是常見的發病原因，因此，該病多見于中、青年男性人群。脊髓損傷往往可發生嚴重的并發癥，輕者可出現觸覺、運動功能的障礙，重者則可導致組織缺血，脊髓細胞壞死、軸突脫髓鞘、膠質瘢痕形成等[2]，出現損傷節段以下肢體的嚴重運動感覺功能障礙甚至終身殘疾，嚴重者可導致死亡。近年來，雖然臨床治療脊髓損傷取得顯著進展，但其致殘率及致死率仍未得到有效控制[3]，如何有效促進神經功能康復，降低疾病病死率，已成為醫學界較為棘手的問題。目前，隨著對脊髓損傷的發病及病理機制、康復預后及藥物治療方法研究的深入[4]，脊髓損傷患者的臨床療效也得到顯著提升。脊髓損傷常見的治療方法包括外科手術、康復訓練及藥物治療等。外科治療主要以手術解除受損脊髓壓迫，促進殘余神經恢復功能，但存在創傷大、步驟復雜等缺點[5]，因此，臨床效果并不理想。康復訓練是脊髓損傷常用的治療方法，能有效促進神經重組，實現受損神經的康復[6]。目前，神經節苷脂在脊髓損傷中已有廣泛應用，可顯著改善神經功能[7]。且近年來大量研究顯示，康復訓練與神經節苷脂聯合應用能進一步提高脊髓損傷的臨床療效。本研究對兩種方案聯合用于脊髓損傷治療的效果進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年6月至2017年1月在我院接受治療的60例脊髓損傷患者作為本次研究對象，納入標準[8]：①滿足美國脊椎損傷學會(ASIA)關于脊髓損傷診斷標準，并經CT/MRI等影像學檢查證實；②接受椎管減壓、植骨融合術治療；③受傷前無合并脊柱疾病及其他嚴重創傷史；④年齡18～60歲；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①伴精神類疾病無法配合康復訓練及治療；②伴有心腦血管系統以及肝、腎、肺等實質性臟器嚴重疾病；③伴有血液、免疫、神經等機體主要系統嚴重疾病；④處于妊娠期或哺乳期。采用隨機數字法將其分為對照組(30例)和觀察組(30例)，兩組性別比例、年齡、病程、ASIA分級、受損部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經院內倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 康復訓練 兩組患者均給予康復訓練干預，包括物理療法及作業療法等康復訓練，具體步驟：①關節康復訓練：采用關節被動和主動訓練模式，并結合患者身體狀況，以肘、肩、腕、膝等關節訓練為主，開始多為被動訓練，后期逐漸提高主動訓練次數及強度，訓練過程需維持脊柱的穩定，預防訓練損傷，每次訓練持續30 min，2次/d；②運動康復訓練：首先進行臥位運動訓練，在保證正確臥位姿勢下，在床頭進行抬高坐起和起坐訓練，同時結合翻身訓練。后期可進一步實施坐立和站立的平衡訓練，最終進行行走訓練；③日常生活康復訓練：每日對患者進行日常生活活動如：吃飯、穿衣、大小便、洗漱等訓練，促進日常生活能力的恢復；④呼吸訓練：評估患者的身體健康情況，進行腹式呼吸訓練和抗阻力呼吸訓練，以加強患者的呼吸功能，每次持續5 min，4次/d；⑤膀胱及肛門括約肌訓練：采取間歇式導尿、刺激自行排尿等方式，訓練膀胱收縮使其恢復正常排尿功能，同時指導患者進行提肛訓練，加快肛門括約肌恢復。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2.2 神經節苷脂治療 觀察組患者在上述治療措施基礎上，給予靜脈滴注神經節苷脂治療，將60 mg神經節苷脂與100 ml生理鹽水混合靜脈滴注，1次/d。所有患者均連續治療2個療程，每4周為1個療程。于治療前后對臨床療效進行評價。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的臨床治療總有效率，臨床療效參考《臨床脊柱外科學》[9]擬定的標準進行評定，分為治愈、顯效、有效及無效，總有效率=(治愈率+顯效率+有效率)；②比較兩組患者治療前后血清中TNF-α、IL-8、IL-1β水平；③比較兩組患者的肌力恢復正常時間、住院時間及可離床行走時間；④比較兩組患者治療前后的運動、痛覺和觸覺功能ASIA評分；⑤比較兩組患者的胃腸道反應、頭暈、嗜睡等藥物相關不良反應發生率。

1.4 療效標準

1.4.1 炎癥因子檢測 于治療前后抽取患者肘靜脈血2 ml，常溫下置于離心機中，并以3 000 r/min速度離心10 min，分離出血清后置于-80 ℃超低溫冰箱待測，采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測血清各炎癥因子水平，所有步驟均嚴格參考試劑盒說明書進行，試劑盒由上海哈靈生物科技有限公司提供。

1.4.2 神經功能評定 采用ASIA中關于脊髓損傷神經功能恢復評定標準，分別對運動、痛覺及觸覺3個方面進行評分，①運動功能：選取四肢10塊肌肉，并分別對左右側功能進行評定，每塊肌肉共10分，每側5分，滿分為100分；②痛覺和觸覺：分別選取全身28處關鍵點，并分左右側進行評定，其中分為：缺失(0分)、障礙(1分)、正常(2分)，兩項指標總分均為112分。各項指標評分越高表示其功能越好。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組和對照組患者的治療總有效率分別為93.34%、73.33%，觀察組明顯高于對照組(χ2=4.89,P=0.02)。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組患者治療前后血清各炎癥因子水平比較 治療前兩組血清TNF-α、IL-8、IL-1β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組上述指標明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3 兩組患者康復效果指標比較 觀察組患者的肌力恢復正常時間、住院時間及可離床行走時間均較對照組縮短(P<0.01)。見表4。

表3 兩組患者治療前后血清各炎癥因子水平比較

表4 兩組患者康復效果指標比較(d)

2.4 兩組患者治療前后各神經功能指標ASIA評分比較 治療前，兩組運動、痛覺及觸覺ASIA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組運動、痛覺及觸覺ASIA評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后各神經功能指標ASIA評分比較

2.5 兩組患者不良反應發生率比較 觀察組共出現1例頭暈和1例惡心，程度均較輕微，總不良反應發生率為6.67%；對照組共出現1例頭暈、2例嗜睡和1例惡心，總不良反應發生率為10.00%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

脊髓損傷作為骨科常見疾病，具有較高的致殘率，嚴重者可導致死亡，且近年來發生率明顯增加。脊髓損傷一旦發生，常可導致患者各種感覺及運動功能的異常，出現損傷平面以下的肢體癱瘓，甚至可導致大小便失禁及日常生活能力的喪失。研究顯示，目前臨床沒有脊髓損傷的特效治療方案，極少有患者達到完全治愈[10]，因此，如何提高脊髓損傷的療效已成為較為棘手的問題。外科手術通過減壓解除脊髓壓迫，促進神經殘存功能恢復，同時還可提高脊柱穩定性，降低后期脊髓的繼發損傷[11]。近年來隨著顯微手術的快速發展，神經手術的精確度及療效也顯著提升，但仍無法有效解決手術引起的繼發性損傷，因此，僅靠手術治療的效果不佳。

研究顯示，脊髓損傷患者神經功能的最佳康復時間集中在術后2～6個月內[12]，該階段有效的康復訓練及治療措施能較好地促進神經功能的重建和重組，實現神經功能的恢復[13]。目前，系統性的康復訓練在脊髓損傷術后應用廣泛，其中，關節及運動功能的訓練可有效預防術后關節強直、肌肉萎縮發生。日常生活能力及呼吸訓練能明顯改善患者的生活質量，預防呼吸道感染。膀胱及肛門括約肌的康復訓練，不僅使患者恢復正常大小便能力，還可預防泌尿道感染。研究表明，系統的康復訓練能明顯促進脊髓損傷患者神經功能的恢復，提高疾病預后質量[14]。近年來，對于脊髓損傷治療及康復，神經功能恢復中細胞及分子作用機制受到了臨床高度關注。原發性損傷患者常由于外界壓迫和出血所致，且多集中在損傷后4 h內[15]，而繼發性損傷患者則在損傷后很長段時間內均可發生，且受水腫、神經缺血、炎癥反應、鈣離子溢出、谷氨酸受體過度興奮及過氧化作用等因素影響，共同導致脊髓毒副作用發生，屬于細胞及分子主動參與調控過程，存在明顯的可逆性，因此，強化對繼發性損傷的預防，對提高患者療效及預后至關重要。神經節苷脂是一種含唾液酸的鞘糖脂，本身作為細胞膜的構成成分，在中樞神經組織含量較高，是腦神經發育的必要物質。目前，神經節苷脂在脊髓損傷中的應用廣泛，研究顯示，其能有效促進神經細胞的分化和軸突再生，保護細胞膜，增強神經功能的可塑性恢復[16]。研究還發現其能保護神經細胞膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，調節細胞內外離子平衡，抑制興奮性氨基酸的毒副作用，降低Ca2+內流，進而避免胞內Ca2+過高現象[17]。且可以抗自由基及抑制脂質的過氧化反應，有效避免后期的繼發性損傷。研究顯示，相比其他脊髓損傷治療藥物，神經節苷脂具有如下特點：①本身為細胞膜的組成成分；②容易透過血腦屏障維持損傷部位的血藥濃度；③機體耐受性好且不良反應低；④給藥途徑多樣[18]。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，各項康復指標恢復時間均低于對照組，且治療后觀察組的運動、痛覺及觸覺ASIA評分均明顯高于對照組，同時不良反應較少，表明聯合治療可有效促進患者的神經功能恢復及改善患者的預后。本研究還發現，觀察組治療后的各炎癥因子水平明顯降低且低于對照組，表明聯合治療還可減少炎癥發生，預防繼發性損傷，可能與其能較好促進神經功能及生活質量恢復、提高機體自身免疫力有關。

綜上所述，神經節苷脂聯合康復訓練能明顯提高脊髓損傷的治療療效，抑制炎癥反應發生，促進患者的神經功能康復，且治療不良反應少，安全性高，具有較高的應用價值，值得在臨床推廣。