他克莫司對特發性膜性腎病療效的影響因素分析

李文婷，張蓓茹，邊曉慧，于 銳，張永哲，趙自霞

0 引言

膜性腎病是成人腎病綜合征的常見原因，可分為特發性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發性膜性腎病。IMN患者臨床表現各異，而預后也有所不同，大約1/3的患者可自發緩解，另外1/3表現為持續性蛋白尿，剩余的進展為終末期腎病[1]。特發性膜性腎病的治療方案主要依據2012年KDIGO指南的建議而制定，將環磷酰胺和激素聯合治療作為IMN的一線治療方案，推薦鈣調神經磷酸酶抑制劑(Calcineurin inhibitors，CNI)作為初始治療的唯一替代方案[2]。他克莫司是一種CNI，目前很多研究均證實其是治療IMN的有效藥物，有效率波動在50%～75%之間，有部分患者對他克莫司治療效果不佳，無法達到臨床緩解[3]。目前評估他克莫司治療IMN療效的影響因素研究較少，臨床尚無有效方法去預測他克莫司治療的有效性，因此，本文的研究目的是評估哪些因素能夠影響他克莫司治療的有效性，以期為臨床患者治療方案的選擇提供更多的證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年11月至2017年10月于我院腎內科經腎穿刺活檢明確IMN診斷，并且排除可能存在感染、自身免疫疾病、腫瘤、藥物、重金屬等繼發因素的43例患者，其中男33例，女10例，年齡14～73歲，平均年齡(46.2±14.1)歲。所有患者在納入本研究時均表現為腎病綜合征，并且接受他克莫司聯合激素治療方案，用藥后至少規律隨訪半年。治療期間維持他克莫司血藥濃度為5～10 ng/ml。其中有20例患者在起病最初使用環磷酰胺聯合激素治療無效而改用他克莫司聯合激素的治療方案。排除未能規律住院隨訪或門診隨訪的患者以及臨床資料不完整者排除。

1.2 研究方法 收集患者的姓名、性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高尿酸血癥病史。所有患者開始使用他克莫司聯合激素治療方案前連續留取3次24 h尿蛋白定量，取其平均值作為基線尿蛋白定量，同時，開始本方案治療前早晨空腹采集靜脈血常規送檢完善血白蛋白(ALB)、肌酐(CREA)、胱抑素C(CysC)、尿酸(UA)、膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、C反應蛋白(CRP)等檢查，eGFR根據CKD-EPI 公式進行估算。記錄病理資料中膜性腎病的分期、腎小球硬化程度、腎小管間質纖維化、間質炎性細胞浸潤等情況。患者治療后至少每個月規律隨訪復查上述實驗室指標。

1.3 指標評價標準 高血壓診斷標準為非同日3次測量血壓收縮壓均≥140 mmHg和(或)舒張壓均≥90 mmHg，患者既往有高血壓病史或正在使用降壓藥物，血壓雖正常，也診斷為高血壓。高尿酸血癥的診斷標準為在正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次測量空腹血尿酸水平女性大于360 mmol/L (6 mg/dl)，男性大于420 mmol/L (7 mg/dl)。病理改變參考 Ehrenreich和Churg標準[4]分為5期，Ⅰ期：光鏡下腎小球基底膜基本正常，電鏡下腎小球基底膜和上皮細胞間的足突間隙區域可見少量電子致密物沉積；Ⅱ期：腎小球基底膜增厚，釘突形成，電鏡下電子致密物增多；Ⅲ期：腎小球基底膜高度增厚，電子致密物由均勻分布變為不規則分布，呈雙軌征；Ⅳ期：腎小球基底膜重度增厚，沉積的電子致密物密度降低；Ⅴ期：修復期，增厚的腎小球基底膜逐漸恢復。若同時有2個分期，以較高分期為最終分期。

1.4 療效判斷標準 采用2012 年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO) 提出的 “腎小球腎炎臨床實踐指南”制定的標準來評價IMN治療效果[5]：完全緩解：血清白蛋白>35 g/L，尿蛋白定量<0.3 g/24 h，腎功能正常；部分緩解：血清白蛋白30～35 g/L，24 h尿蛋白定量較治療之前下降>50%，腎功能穩定；無效：治療后未緩解，患者血清白蛋白<30 g/L，24 h尿蛋白定量較治療之前下降<50%，腎功能惡化。治療有效組包括完全緩解及部分緩解的患者，無效組為治療后未緩解的患者。

2 結果

2.1 IMN患者的治療結果 共納入43例IMN患者，其中20例患者在采用本方案之前接受了激素聯合環磷酰胺的治療方案，治療無效而改用本方案。根據治療反應，將患者分為無效組及有效組，他克莫司治療后無效組29例，占67.4%，其中有16例(占無效組的55.2%)初始應用環磷酰胺治療無效，更換為他克莫司治療也無效。有效組14例，占32.6%，其中有4例(占有效組的28.6%)初始應用環磷酰胺無效，后更換為他克莫司治療有效，兩組使用環磷酰胺患者例數比較差異無統計學意義。見表1。

2.2 治療后無效組及有效組臨床資料比較 無效組男21例，女8例，平均年齡為(48.79±10.87)歲，有效組男12例，女2例，平均年齡為(40.93±18.53)歲，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。為進一步分析年齡對預后的影響，根據年齡進一步分為3組:<30歲，30～60歲，>60歲，比較兩組年齡的差異，結果顯示，相對于有效組，無效組年齡偏大(χ2=12.444，P=0.002)，差異有統計學意義。在并發疾病中，無效組的高血壓病比例高于有效組(58.6% vs. 14.3%)，差異有統計學意義(P=0.006)；無效組及有效組在合并糖尿病、高尿酸血癥比例上差異無統計學意義。見表1。

2.3 兩組患者實驗室指標比較 兩組患者24 h尿蛋白定量、血白蛋白、腎功能指標(包括血肌酐、胱抑素C及eGFR值)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者膽固醇、TG、LDL-c、CRP比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組患者病理指標比較 兩組患者的病理分期、腎小球硬化程度、腎小管間質纖維化、間質炎性細胞浸潤等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5 多因素Logistic二元逐步回歸分析 將分析后具有統計學意義的合并高血壓及年齡(分類變量)2個變量納入二元Logistic回歸分析發現，初始治療時患高血壓(β=1.968，OR=7.159，P=0.034)是特發性膜性腎病他克莫司治療效果欠佳的危險因素，合并高血壓患者治療無效的可能性是未合并高血壓患者的7.159倍。而年齡分組與預后不具有相關性。見表4。

3 討論

IMN是腎病綜合征的主要原因之一，而且發病率逐年增加，已經取代IgA腎病成為最常見的原發性腎小球疾病[6]。IMN臨床表現各異，從無癥狀性蛋白尿到腎病綜合征伴有大量蛋白尿。IMN的預后也相差很大，雖然相對于其他類型腎小球腎炎，IMN部分病例(大約25%～30%)可自發緩解，但仍有1/3表現為持續性蛋白尿，而剩余的1/3在未來的10年內進展為終末期腎病[7]，因此，目前膜性腎病仍然是慢性腎功能衰竭的重要原因[8]。研究顯示，基線蛋白尿程度、血清肌酐水平、是否給予ACEI或ARB、隨訪1年內蛋白尿下降是否超過50%與患者預后密切相關[9]。研究發現，自發緩解患者常伴有較少的蛋白尿，更高的血清白蛋白水平[1]，而一項薈萃分析發現，非腎病綜合征患者的腎臟存活率可達100%，因此，對這部分患者可暫不予免疫抑制治療，但需要患者定期隨訪，否則需要權衡利弊，考慮是否加用免疫抑制劑[10]。因此，目前KDIGO指南推薦針對尿蛋白定量>4 g/d或高于基線水平50%以上且無降低趨勢，或者具有腎病綜合征相關的嚴重或威脅生命的癥狀；診斷后6～12個月血清肌酐升高≥30%，但eGFR≥25 ml/(min·1.73 m2)需考慮開始免疫抑制治療[5]。本研究納入的43例IMN患者在基線時表現為腎病綜合征，因此均適合給予免疫抑制劑治療。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

表2 兩組患者實驗室指標比較

表3 兩組患者病理資料比較

表4 他克莫司治療IMN患者預后影響因素多因素Logistic回歸分析

目前針對IMN免疫抑制劑治療仍然推薦將烷化劑環磷酰胺和激素聯合作為IMN的一線治療方案，有研究證實，經過這種方式治療會使50%～60%患者在1年、70%～80%患者在2年內出現蛋白尿緩解，而對照組僅有30%發生緩解[11]，如果在診斷后即給予環磷酰胺聯合激素治療，10年后進展至終末期腎病的比例由30%～40%下降至10%[12]。對于不能耐受環磷酰胺治療或治療無效的患者，目前推薦CNI作為初始治療的唯一替代方案[2]。而在本研究中有20例患者最初使用環磷酰胺治療無效而改用他克莫司，其中有4例治療后有效，表明他克莫司可以作為可選擇的替代治療方案。

他克莫司是一種具有免疫抑制活性的大環內酯類抗生素，可以抑制鈣調神經磷酸酶的蛋白磷酸酶活性，從而抑制各種基因的核移位并抑制T細胞活化[13]。很多臨床研究證實了他克莫司在IMN中的有效性。Praga等[14]在18個月的隨訪期間發現，應用他克莫司治療的患者與應用安慰劑治療的患者相比癥狀得到更顯著的緩解。Chen等[15]在中國組織的多中心隨機對照試驗中證實，在中國人群使用他克莫司治療IMN同樣有效。但是在不同研究中他克莫司治療有效率有所不同，一項來自西班牙的隨機對照試驗中發現，他克莫司單藥治療組18個月的部分緩解和完全緩解率達76%[14]，最近印度的一項研究提示他克莫司治療12個月的緩解率為71%[16]。而來自中國的一項研究顯示，他克莫司治療IMN患者腎病綜合征總緩解率達66%，6個月和12個月內累計緩解率(部分及完全緩解)分別為50%、63%[2]。但是在本研究中僅有32.6%的患者有效，遠遠低于上述的報道，考慮主要原因在于本研究納入了初始使用環磷酰胺無效的患者，如果不包括這些患者，那么對于初治的患者使用他克莫司有效率在本研究中將達到56.52%，與其他研究接近。這一結果說明對于環磷酰胺無效的患者更換他克莫司治療，有效率也會大大降低，這個結論將有助于臨床醫師對患者預后的判斷。他克莫司治療IMN起效相對較快，研究表明，應用他克莫司治療的IMN患者達到緩解的平均時間為2.64個月[17]，而另一項研究同樣表明，他克莫司治療IMN達到緩解的平均時間為2.26個月[18]。在本研究中使用他克莫司平均起效時間為4.42個月，相對于其他研究延長，這也可能與納入既往使用環磷酰胺無效的患者有關。

以上研究證實了他克莫司在IMN治療中的有效性，但是同時也提示部分患者對他克莫司治療反應差，因此，在臨床中預先判斷患者對他克莫司的敏感性將有利于指導臨床用藥，具有重要臨床意義。但是目前針對影響他克莫司治療IMN預后因素的研究較少，賀紅光等[19]研究表明，血尿、高三酰甘油血癥及早期腎小球節段病變為IMN免疫抑制劑(激素聯合環磷酰胺或CNI，或單用CNI或雷公藤)治療效果不佳的危險因素，但并非僅針對他克莫司聯合激素。因此本研究選取了應用他克莫司治療的43例IMN患者為研究對象，重點觀察影響他克莫司治療效果的因素。單因素分析顯示，雖然兩組年齡的平均值比較差異無統計學意義，但是對年齡進行分層分析時發現有效組患者年輕人的比例更高。既往研究發現，IMN主要發生在老年人群中，但近年來隨著IMN發病率的增加，年輕患病人數也有明顯增加[20]。有研究顯示，年齡對IMN預后有影響。張玲等[21]研究提示，老年IMN患者治療后有效率低(79.66% vs.82.61%)，5年及隨訪終點時腎生存率較青年組低(77.39% vs.96.61%)，預后較差。而另一項研究同樣發現，老年組患者合并高血壓及腎功能不全比例明顯高于青年組，而腎間質病變較青年組更嚴重，預后差[22]。因此，盡管多因素Logistic回歸分析中沒有發現年齡對于他克莫司治療效果的影響，在臨床中仍需將高齡作為可能的影響因素。合并高血壓是另外一個可能與他克莫司治療密切相關的因素，而且這種相關性在回歸分析中依然存在，提示合并高血壓患者可能對他克莫司治療反應性下降。長期持續高血壓可增加腎小球內囊的壓力，促進腎小球萎縮、纖維化及腎小動脈硬化，促進慢性腎臟病進展。但是在本研究中沒有發現兩組之間腎小球硬化、腎間質纖維化程度有差別，因此目前尚不明確高血壓通過何種機制影響他克莫司的治療效果，可能需要今后的研究進一步證實。兩組其他因素包括基線血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、eGFR等指標比較差異沒有統計學意義，可能與本研究樣本量偏少，與入選的人群不同有關，應進一步進行大樣本研究。

本研究存在一些不足。首先，本研究僅進行了6個月的隨訪，雖然針對他克莫司治療的平均起效時間為2～3個月，但是仍有部分患者在6個月后起效，因此，不能準確反映其治療效果，也無法評估患者的長期預后。其次，本研究是回顧性研究，在入組患者中可能存在選擇性偏倚，不能高質量評估整體患者群體。最后，本研究入組人數較少，影響結果的可信度。這些不足希望在未來的研究中進一步完善。

4 結論

患者初治時合并高血壓是特發性膜性腎病患者應用他克莫司治療效果不佳的主要危險因素，在臨床治療時應進行相關干預。