老年人謹防脆性骨折

王敏

在日常生活中，老年人因為摔倒發(fā)生骨折的事并不少見。有人在家洗澡滑倒，造成髖關(guān)節(jié)骨折；有人在買菜路上跌一跤，肩膀著地，肱骨上端骨折；還有的人過馬路時被自行車撞倒，手撐地，手腕骨折；甚至有的老年人打個噴嚏竟造成椎體壓縮性骨折……這種骨折，醫(yī)學(xué)上稱之為脆性骨折。

脆性骨折是指無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折。這類骨折通常發(fā)生在正常外力不會折斷的非創(chuàng)傷部位，如椎體、髖部、前臂、腕部等部位。脆性骨折又稱骨質(zhì)疏松性骨折，是骨質(zhì)疏松癥的最嚴重后果，能使人致殘。尤其是髖部（骨盆）骨折后1年之內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者高達20%，而存活者中約50%致殘，生活質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護理，需要投入大量的人力、物力和財力，造成沉重的家庭和社會負擔(dān)。

骨質(zhì)疏松癥最易發(fā)生人群是老年人，即絕經(jīng)后女性和老年男性人群。隨著社會人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為危害老年人健康，一個全球性的公共健康問題。第七屆全球脆性骨折大會在愛爾蘭首都都柏林召開，國際脆性骨折聯(lián)盟（FFN）發(fā)布了《全球行動呼吁》，希望引起業(yè)界和公眾對骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折的重視。

早期篩查，識別高危人群，及早精準防控

體型比較瘦的人（體重指數(shù)BMl<18），或伴有糖尿病、甲亢、胃腸道疾病，或父母有過脆性骨折史，長期使用激素（糖皮質(zhì)激素）的人，都是骨質(zhì)疏松癥的高危人群。

世界衛(wèi)生組織（WHO）對骨質(zhì)疏松的定義是以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、脆性骨折增加和易于骨折為特征的代謝性疾病。若以骨密度值表示：低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差（也就是平常說的T值），屬于正常（T值>-1.0SD）；降低1～2.5個標準差之間為骨量減少（T值在-1.0SD～-2.5SD）；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5SD）。

骨質(zhì)疏松癥的患病率隨著年齡的增長而增加，我國50歲以上絕經(jīng)期女性的患病率約為20%，男性為8%～10%。骨量減少的人群更多。

駝背、行走不便、容易跌倒、脆性骨折，這些都是骨質(zhì)疏松癥的典型表現(xiàn)。最常見的臨床癥狀是不同程度、不同部位的骨骼及關(guān)節(jié)疼痛，多無關(guān)節(jié)紅腫變形，常伴有腰腿乏力、雙下肢抽筋，彎腰、翻身、下蹲、行走等活動困難或受限制。一些患者有身材變矮、彎腰駝背的變化，許多患者可反復(fù)發(fā)生骨折，甚至輕微外力作用，如用力咳嗽、下蹲和晾曬衣被等均能導(dǎo)致骨折。

如何早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松？最好的方法就是做骨密度檢查。目前各地醫(yī)院測試若方法很多，有國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）一分鐘測試、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）和骨折風(fēng)險評估工具（FRAX）等，還有單光子吸收測定法（SPA）、雙能X線吸收法（DXA）、外周骨DXA、超聲波檢測、定量CT（QCT）、立體骨密度測定與X光等等。

雙能X線吸收儀（DXA）測定的骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標準”。對于老年人就診主訴腰背疼痛或胸部疼痛，以及查體發(fā)現(xiàn)存在背駝或脊柱側(cè)彎等，就應(yīng)該進行胸、腰椎（T4-L6）正側(cè)位X線攝片檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)骨折，及早進行抗骨質(zhì)疏松治療。

規(guī)范治療，合理使用抗骨質(zhì)疏松癥的藥物

中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會編寫并發(fā)布了《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版），倡導(dǎo)健康生活方式，補充足量的鈣、維生素D，在此基礎(chǔ)上合理使用抗骨質(zhì)疏松癥的藥物（如雙膦酸鹽等）治療。

倡導(dǎo)健康生活方式和使用骨健康基本補充劑（鈣劑與維生素D）是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施。倡導(dǎo)健康生活方式包括注意加強營養(yǎng)，均衡膳食；充足日照；規(guī)律運動；以及戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、避免過量飲用碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物等。

鈣劑和維生素D是骨健康基本補充劑，現(xiàn)有的所有抗骨質(zhì)疏松藥物，都要基于鈣和維生素D的充足補給才能發(fā)揮療效。在此基礎(chǔ)上，方適宜使用抗骨質(zhì)疏松癥的藥物（如雙膦酸鹽等）治療。

2017年新版指南推薦，抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證主要包括三類人：經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少，具有高骨折風(fēng)險的患者。

目前，臨床應(yīng)用最廣的抗骨質(zhì)疏松藥物是雙膦酸鹽類。雙膦酸鹽是人工合成的一類焦磷酸鹽類似物，迄今臨床用的雙膦酸鹽類已產(chǎn)出三代產(chǎn)品：第一代為羥乙基二膦酸鹽（邦得林），作用較弱且抑制骨礦化，胃腸道不良反應(yīng)大；第二代氯甲雙膦酸鹽（骨膦）和帕米膦酸鹽（博寧），均能抑制骨吸收，而且不影響骨骼礦化；第三代包括阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、伊班膦酸鹽和唑來膦酸鹽等。其抑制骨吸收的作用較第一代羥乙基二膦酸鹽強1000-10000倍，且治療劑量不引起骨礦化障礙。其中阿侖膦酸鈉（福善美）應(yīng)用最多，被美國食品和藥品管理局（FDA）批準為防治骨質(zhì)疏松癥的一線藥物。

對于有低度和中度骨折風(fēng)險者，如較年輕的絕經(jīng)后女性以及骨密度水平較低但無骨折史者，首選口服藥物治療。對口服不能耐受，或有禁忌，或依從性欠佳及高骨折風(fēng)險者，如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者，可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。如僅椎體骨折高風(fēng)險，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。

很多骨質(zhì)疏松癥患者認為，就像治療感冒和肺炎一樣，治療骨質(zhì)疏松癥的藥只要吃兩三個月就行了。實際上，抗骨質(zhì)疏松癥治療時間相對比較長，雖然不要終身吃藥，根據(jù)指南的要求，需要服用1～3年，至少1年；有過脆性骨折的人需要服用3～5年，不超過5年；靜脈用藥需要達到3年。

冬天多活動+多曬太陽，把防跌倒放在首位

70%的高齡老年人死亡都是因為跌倒導(dǎo)致的并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡的不僅是骨折，也可能是腦血管意外、心肌梗死等，冬天多活動和多曬太陽可增加骨密度，預(yù)防跌倒。

首先是未病先防。老年人不宜到人多和車多的地方活動，下雨、下雪或地上積水、結(jié)冰時不要外出，以免跌倒而發(fā)生骨折。不要攀登梯子或爬高活動，不宜在陡坡上行走，因老年人下肢無力，反應(yīng)遲鈍而易跌倒。平時出門時，須緩步慢行，若有眼花、耳聾、頭暈等癥狀時盡量減少外出，必須外出時要有幫助攙扶走路或手拄拐杖。夜間上廁所之前，應(yīng)先在床沿坐上片刻，以使腿部肌肉力量處于興奮狀態(tài)，并可防止體位改變時的一時性低血壓的發(fā)生。洗澡時，要準備好小凳子，坐著穿褲和鞋，防止跌倒。跌倒，是導(dǎo)致老年人骨折的直接原因。預(yù)防跌倒，其意義甚至大于骨質(zhì)疏松性骨折治療本身。預(yù)防跌倒應(yīng)放在冬天老人防治工作首位。其次要練功強身。不要老是在家里，要經(jīng)常到戶外進行適度的鍛煉，多呼吸新鮮空氣，促進全身血液循環(huán)和新陳代謝，可選擇散步、慢跑、太極拳、保健操等項目。多活動能使血液中的鈣質(zhì)更多地在骨骼內(nèi)存留，可增加骨密度，同時增加肌肉的力量，減少骨折的發(fā)生。此外要多曬太陽。曬太陽是一種很好的補鈣方法，溫暖的陽光可促進體內(nèi)維生素D的合成。它既可作為骨健康基本補充劑，也可作為抗骨質(zhì)疏松癥特異性的藥物治療。