吞咽功能訓練聯合常規治療對顱腦損傷氣管切開患者肺部感染和預后的影響

李素芬 凌琳 吉欣欣 周土地 蘇娜

【摘要】 目的：探討吞咽功能訓練聯合常規治療對顱腦損傷氣管切開患者肺部感染和預后的影響。方法：選取本院2016年4月-2019年4月62例顱腦損傷氣管切開患者，按照隨機數字表法分為對照組與研究組，各31例。對照組予以常規治療，研究組予以吞咽功能訓練聯合常規治療。比較兩組吞咽功能、肺部感染情況、住院情況及生活質量。結果：干預前兩組吞咽功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，研究組吞咽功能優良率高于干預前及對照組（P<0.05）。對照組干預前后吞咽功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組肺部感染發生率低于對照組（P<0.05）。研究組帶管時間與住院時間均短于對照組，且抗生素費用明顯低于對照組（P<0.05）。干預前，兩組各項生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），干預后，兩組各項生活質量評分均高于干預前，且研究組各項生活質量評分均高于對照組（P<0.05）。結論：顱腦損傷氣管切開患者采取吞咽功能訓練聯合常規治療可有效改善吞咽功能，降低肺部感染發生率，縮短住院時間，改善預后，提高患者生活質量。

【關鍵詞】 顱腦損傷 氣管切開 吞咽功能 肺部感染

[Abstract] Objective： To explore the effect of swallowing function training combined with routine treatment on lung infection and prognosis in patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy. Method： A total of 62 patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy in our hospital from April 2016 to April 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 31 cases in each group. The control group were treated with routine treatment. The study group was treated with swallowing function training combined with routine treatment. Swallowing function， pulmonary infection， hospitalization status and quality of life were compared between the two groups. Result： Before intervention， there was no significant difference in the rate of good swallowing function between the two groups （P>0.05）. After intervention， the rate of good swallowing function in the study group were higher than before intervention and those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of good swallowing function before and after intervention in the control group （P>0.05）. The incidence of pulmonary infection in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The duration of catheter and hospital stay in the study group were lower than those in the control group， and the cost of antibiotics in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in all quality of life scores between the two groups before intervention （P>0.05）. All quality of life scores of the two groups after intervention were significantly higher than those before intervention. All quality of life scores of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Swallowing function training combined with routine treatment can effectively improve swallowing function， reduce the incidence of pulmonary infection， shorten hospitalization time， improve prognosis and quality of life in patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy.

[Key words] Craniocerebral injury Tracheotomy Swallowing function Pulmonary infection

First-authors address： Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.009

顱腦損傷是臨床中常見的一種神經外科疾病，可能導致機體出現多系統功能紊亂及損壞[1]。氣管切開術是臨床中常見的一種搶救措施，其具有緩解呼吸道梗阻的效果。但氣管切開術在緩解患者呼吸困難或解除機體呼吸機能失常的同時，也破壞了機體正常的氣道防御功能。顱腦損傷患者可能因吞咽障礙出現誤吸情況，引發肺部感染風險，嚴重影響患者生存情況以及預后，甚至可能引起患者死亡[2]。因此需要采取有效的措施降低患者肺部感染風險，改善患者預后。吞咽功能訓練是臨床中一種治療方式，可幫助患者模擬吞咽動作，影響患者氣管運動，進而改善機體吞咽功能[3-4]。本研究給予顱腦損傷氣管切開患者在常規治療的基礎上加以吞咽功能訓練，以探討其對肺部感染的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年4月-2019年

4月收治的62例顱腦損傷氣管切開患者，納入標準：（1）經磁共振檢查確診;（2）氣管切開時間在6～55 h;（3）均予以規范化神經外科治療。排除標準：（1）嚴重肺部、心臟、腦部器質性病變;（2）失語、認知功能障礙、精神疾病;（3）其他神經外科疾病;（4）骨折外傷史;（5）嚴重肺部疾病。按照隨機數字法分為對照組與研究組，各31例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予常規規范化神經外科藥物治療、中醫針灸、關節松動訓練等物理治療。研究組在常規治療基礎上加以吞咽功能訓練。（1）建立小組，成立以患者為中心的吞咽功能訓練小組，加強小組成員專業培訓，提高其專業技能。（2）評估患者吞咽功能，根據患者洼田飲水試驗結果情況，針對性的制定吞咽功能訓練計劃。（3）頰部肌肉運動。指導患者輕張口吸氣然后閉合口腔，鼓腮，令兩頰部充滿氣體，隨后慢慢呼氣，將氣體慢慢排出。同時指導患者模仿吮手指動作和吮手指動作，5次/組，2組/d。（4）喉部運動。患者向前伸頭，伸展頜下肌2～3 s時間，低頭將舌背貼緊上硬腭，同時進行發音訓練，20次/d。（5）舌部運動。指導患者深處舌頭，同時舌頭做左右擺動以及回縮舌頭訓練，在擺動過程中使用舌頭對上、下唇進行輕舔接觸，同時使用舌部抵住硬腭，每天進行20次。（6）冰刺激。使用一次性冰棒對患者軟腭中心進行刺激，同時左右移位刺激患者咽后壁、舌根、硬腭、軟腭等，并指導患者進行吞咽動作，20次/d，3次/d。（7）有效咳嗽。指導患者深吸一口氣，然后對腹部進行輕壓，用力咳嗽，進而提升患者咽喉部功能。1次/d。

（8）門德爾松手法訓練。以口腔衛生和安全管理為基礎，患者取30°仰臥位，選擇易于咀嚼、不易在黏膜上滯留和松散、柔軟、密度及性狀均一的食物，從小量開始逐步增加至適宜的吞咽量，在咀嚼后進行吞咽訓練，頸部盡量前屈，在吞咽過程中，使用食指和拇指對將喉結順勢推至最高位置，保持2～3 s后吞咽食物，30 min/次，1次/d[5]。如果出現嗆咳情況，應及時吸出，降低感染風險。兩組均治療20 d。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組吞咽功能及肺部感染發生情況比較。使用洼田氏飲水試驗進行評定，1級：5 s內能1次順利咽下30 mL溫開水;2級：5 s內能順利咽下30 mL溫開水;分2次在不嗆咳的前提下咽下30 mL溫開水，時間在5 s以上;3級：能1次咽下30 mL溫開水，但有嗆咳;4級：分2次咽下30 mL溫開水，但有嗆咳;5級：10 s內不能全部咽下30 mL溫開水，頻繁嗆咳[6]。吞咽功能優良=1級+2級。（2）兩組住院情況比較。包括帶管時間、住院時間及抗生素費用。（3）兩組生活質量比較。采用SF-36生活質量評定表進行評定，分為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和心理健康8個維度，每個維度分值范圍0～100分，分數越高表明生活質量越好[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女13例;年齡24～51歲，平均（39.41±4.98）歲;病程8～23 d，平均（15.61±1.25）d;損傷類型：蛛網膜下腔出血2例，彌漫性軸索損傷10例，腦挫傷/顱內血腫19例;致傷原因：打擊3例，墜落6例，車禍21例，其他1例。研究組男19例，女12例;年齡22～52歲，平均（38.61±3.56）歲;病程9～22 d，平均（15.97±1.22）d;損傷類型：蛛網膜下腔出血3例，彌漫性軸索損傷11例，腦挫傷/顱內血腫17例;致傷原因：打擊2例，墜落7例，車禍20例，其他2例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后吞咽功能及肺部感染比較 干預前，兩組吞咽功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，研究組吞咽功能優良率高于對照組（P<0.05）。對照組干預前后吞咽功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組干預后吞咽功能優良率高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。研究組肺部感染6例（19.35%），對照組肺部感染14例（45.16%），研究組肺部感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.723，P<0.05）。

2.3 兩組住院情況比較 研究組患者帶管時間與住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），研究組抗生素費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后生活質量比較 干預前兩組各項生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組各項生活質量評分均高于干預前，且研究組各項生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷是常見的一種神經外科疾病，為了解除患者呼吸道梗阻情況，通常給予氣管切開治療，但氣管切開術對患者呼吸道屏障作用造成破壞，使細菌進入呼吸道，引發肺部感染，同時氣道切開也影響了患者吞咽功能[8-9]。因此需要降低患者肺部感染風險，改善預后。

有研究表明，顱腦損傷患者多數存在吞咽功能障礙，在口腔期內，患者由于口咽部和舌部功能下降，導致唾液聚集、傳送時間延長[10]。健康人員在進食時當食物達到咽喉部時，則會立刻啟動反射性吞咽[11]。而顱腦損傷患者在咽期內患者會出現咽啟動延長[12]。咽啟動時間延長，在吞咽液體進入咽部時，可能緊急啟動反射性吞咽，引發吞咽肌活動失調，患者容易發生誤吸風險[13]。如果沒有啟動反射性吞咽，吞咽液體可超過咽部梨狀隱窩及厭谷的代償空間容量，則可令液體進行氣道，發生誤吸風險[14-15]。而顱腦損傷氣管切開患者由于呼吸道屏障作用受到損害，誤吸后會導致分泌物進入呼吸道，誘發感染[16]。

吞咽功能訓練通過指導患者模擬科學的呼吸和吞咽，從而提高患者腹部、胸廓、橫膈肌等運動幅度，改善患者吞咽功能[17]。本次研究中，給予研究組加以吞咽功能訓練，結果顯示研究組吞咽功能優良率、肺部感染發生率、帶管時間及住院時間均優于對照組（P<0.05），研究組抗生素費用低于對照組（P<0.05），且各項生活質量評分高于對照組（P<0.05）。結果可見，通過成立吞咽功能訓練小組，加強成員培訓，可提高護理人員專業技能，可全面評估患者吞咽功能并制定針對性的吞咽功能訓練計劃[18]。頰部肌肉運動、喉部運動、舌部運動可有效協調患者咽部、舌、喉等肌群，加強患者加強口唇部肌力，糾正其功能紊亂，從而改善患者在進食吞咽過程中出現涎液或食物自口中流出癥狀，提高患者肌群的協調性[19]。通過使用一次性冰棒對咽部進行刺激，可提高本體感覺輸入以及中樞神經系統對吞咽的敏感性，進而加強吞咽反射[20]。指導患者有效咳嗽，可有效排出氣道分泌物，同時可在患者誤吸時排出，進而降低感染風險。門德爾松手法訓練可加強患者吞咽功能，進而減輕患者因誤吸引起的肺部感染風險，進而縮短患者帶管時間、住院時間，降低患者住院費用，減輕患者經濟壓力。

綜上所述，顱腦損傷氣管切開患者采取吞咽功能訓練聯合常規治療可有效改善吞咽功能，降低肺部感染發生率，縮短住院時間，改善預后，提高生活質量。

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（收稿日期：2019-05-29） （本文編輯：田婧）