全科醫學學科建設與發展的探索與實踐

林愷 黃周紅 陳秋弟 陳首培 李一鳴 陳潮文

【摘要】 現階段，我國的全科醫學仍存在很多問題，比如：學科建設與發展滯緩，學科定位不清晰，全科醫學培養體系及培養質量與實際需求存在較大差距等。本文針對這些問題，對本院全科醫學中心的學科建設、學科定位、學科功能狀況等進行系統分析，探索適合我國國情的全科醫學學科建設與發展模式，為切實提高醫療服務的延續性、有效性提供實證依據。

【關鍵詞】 三級綜合性醫院 全科醫學 學科建設 基層醫療服務

[Abstract] At current stage， there exist several problems in general medicine in China， for example， the discipline construction and development are sluggish， the discipline orientation is not clear， and there is a big gap between the general medical education system and the quality of training and actual needs. This research systematically analyzes the discipline construction， subject orientation， and subject function status of family medicine center in the first affiliated hospital of SUMC， exploring the construction and development model of general medical discipline suitable for national conditions， providing evidence to increase the continuity and effectiveness of medical services.

[Key words] Tertiary hospital General medicine Discipline construction Primary care

First-authors address： Family Medicine Centre， First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.043

2018年9月，國家衛健委印發的《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》中強調，承擔住院醫師規范化培訓基地任務的綜合醫院要“加強全科專業基地建設，增加全科醫療診療科目，獨立設置全科醫學科”[1-3]。2010年以來，國家多次頒發相關文件[4-5]，鼓勵三級醫療機構建立全科醫學科，對高等醫學院校在全科醫學學科建設及全科醫學人才培養等方面提出明確要求[6]。根據國家政策導向，國內很多高等醫學院校及醫療機構，在全科醫學學科建設和全科醫學人才培養等方面開展許多嘗試和探索[7]。然而，我國全科醫學學科建設滯緩，全科醫學學科定位不清晰，學科建設與發展缺乏規范模式，以及全科醫學人才培養體系、培養質量與實際需求之間仍然存在較大差距[8-10]。本文分析本院全科醫學分院（即全科醫學科）[7]，創建運營3年多來學科建設與發展狀況，探索適合我國國情的全科醫學學科建設與發展模式。本院為高校附屬三級綜合性教學醫院，2015 年9月17日創建獨立運營的全科醫學分院，暨汕頭大學—加拿大曼尼托巴大學聯合全科醫學中心。全科分院總建筑面積約10 000平方米，環境優雅，設備齊全，是一所按國家和省發改委要求建設的國家級全科醫師臨床培訓基地[7]。

1 全科醫學學科建設狀況

1.1 全科醫學學科定位明確

1.1.1 學科培訓服務定位 全科分院作為醫療、教學、科研一體化的全科醫學科，依托汕頭大學醫學院雄厚的師資力量，配置教學設備先進、功能齊全的臨床技能中心，通過與加拿大曼尼托巴大學的合作與交流，聘請國內外資深全科醫學專家，聯合培養優秀的全科醫學人才[7]。同時，分院也為多層次的全科醫學人才培訓提供多元化的練兵及觀摩平臺。

1.1.2 學科醫療服務定位 全科分院充分利用三級綜合性教學醫院優越的專業技術人才和醫療設備資源及品牌效應[7]，配置有雙板數字化X線攝影系統（DR）、西門子彩超機、全自動生化分析儀等先進設備;設立具有全科特色及符合全科教學要求的綜合門診部，開展醫療、康復、預防、保健、健康管理、優生優育等基層醫療服務，為基層社區患者提供延續性、綜合性、融合人文的醫療服務全過程。全科分院作為連接綜合醫院醫療和基層社區醫療的紐帶，通過醫療資源的縱向整合及必要的完善和補充，推進基層醫療規范化和有序化發展。

1.2 全科醫學學科功能齊全

1.2.1 多層次的全科醫學人才培養 （1）全科分院依托汕頭大學醫學院和加拿大曼尼托巴大學雄厚的師資力量，運用先進的教學理念和教學技巧，全面落實全科醫學基地培訓工作，包括住院醫師規培、全科醫師轉崗培訓計劃，以及各層級全科醫師培訓、技能考核和臨床教學師資培訓等。同時，充分利用三級綜合性教學醫院本部優質的專業人才、設備資源、科研基礎，實現三級綜合性醫院與基層社區衛生機構在專業上的對接，為基層全科醫師搭建高層次培訓平臺[11-12]，全方位拓寬全科醫師的培訓途徑。（2）注重全科崗位能力培訓：全科分院設立的臨床技能培訓中心總投資1 100萬元，占地面積1 000平方米，配置數字化的中央監控室，擁有一批智能化全自動綜合模擬人及160多套各種功能齊全的教學模型?；刈⒅厝茘徫患寄芘嘤柵c基層實踐結合，充分發揮全科分院集教學、訓練、考核、科研及社會服務多位一體的臨床技能培訓平臺功能，為培訓學員提供一個全科臨床思維及臨床技能操作的模擬實訓場所。（3）多元化師資能力培訓：每年定期對分院教職員工及醫聯體各醫院的全科師資進行培訓，從國家最新政策解讀、人文精神、全科理念、教學能力、溝通技巧，以及基本理論、基本技能等方面給予針對性培訓。邀請國外全科醫學專家聯合舉辦《全科醫學工作坊》，聯合開展全科典型病例討論、帶領醫學院全英班學生開展雙語病例討論，以及請美國家庭醫生協助開展全科門診教學、臨床帶教加州大學洛杉磯分校（UCSF）醫學院學生等。從全科醫學基礎概念到臨床實用技能等，全面提升全科師資教學及帶教能力。（4）基層實踐基地協同培訓：與院本部醫聯體下屬基層實踐基地簽訂聯合培訓協議，為基層實踐基地培訓臨床帶教老師、指導醫師，聯合開展教學活動，有效提升社區實踐基地教學質量。2017年以來，有兩家協同培訓的基層醫院接受上一級行政部門評審，授權助理全科醫師培訓基地，成為轄區衛生行政部門設置、具有示范作用的基層實踐基地。

1.2.2 基本醫療與社區衛生服務 （1）基本醫療服務：全科分院作為三級綜合性教學醫院設立的全科醫學醫療延伸點，設置全科醫學病房、全科醫學門診，開放日間病床、日間手術室，開展門診手術、兒童保健項目等基本醫療服務。分院建立并落實專家坐診制度，在全科綜合門診部的各個診室，除分院的醫生外，院本部每周定期派專家或高年資的專科醫師到相應門診坐診。在地處城鄉結合部的全科分院，專家坐診制度保證了全科醫療延伸點與三級綜合性醫院的臨床醫療水平同質化，有效保障了基層的臨床醫療服務實力，提高分院服務口碑及轄區居民信任度。（2）社區衛生服務：為基層衛生機構提供臨床技術支持、雙向轉診、衛生保健、慢病管理、繼續教育及進修培訓等[7];另外，創建住宅區家庭醫生服務點，服務周邊住宅區居民，接受轄區內居民咨詢，免費體檢、指導用藥和健康指導等。

2 學科建設與發展的探索

目前，國內全科醫學科的建設尚無統一模式[7]，獨立運營的全科醫學機構較少，多數全科醫學科主要掛靠綜合性醫院的老年病科、慢性病科、干部療養科，甚至腫瘤科、急診科等 [13-15]?；仡櫺苑治霰驹涸谌壘C合性醫院創建獨立運營的全科醫學科，在學科建設與發展中具有明顯優勢，但也存在一些制約因素。

2.1 學科建設與發展優勢

2.1.1 人才與資源優勢 全科醫學科依托三級綜合性醫院優越的專業人才、設備資源、科研基礎，推進了各級醫療機構間協作協同發展。在助力全科醫學科建設與發展中，創新全科醫學培訓平臺。自2015年以來，全科分院運用本院功能齊全的臨床技能培訓中心，充分利用醫學院及三級教學醫院的優質教學資源，在全科醫學規培、全科醫師培訓、全科轉崗培訓、“5+3”全科醫師、“3+2”助理全科醫師等各層次學員中，率先應用客觀結構臨床技能考試（OSCE）形式進行培訓和考核[16]，鍛煉提升全科醫師的臨床思維和崗位勝任能力，收到良好效果。

2.1.2 醫聯體的樞紐作用 本院于2016年建立廣東省粵東地區首個醫療聯合體[7]，聯合區域內的10家醫療機構以及9所社區衛生服務中心共同組成，目前已經形成以院本部為核心、涵蓋一級到三級醫療機構的大型緊密型醫聯體。全科分院作為融貫醫聯體各級醫院之間的橋梁和紐帶，發揮醫聯體重要的樞紐作用，暢通雙向交流與合作渠道，有效促進現代化醫院的多元化發展[17-19]。

2.1.3 互聯網+與資源共享 三級綜合性醫院逐步建立的互聯網+與資源共享，促進醫院的延續性服務[16]。通過網絡系統共享患者健康檔案資源，開展家庭醫生簽約、雙向轉診、早期篩查、慢病監測，以及康復照護等，切實提高醫療服務的延續性。

2.2 學科建設的制約因素

2.2.1 學科建設與經濟效益不成正比 在社會經濟大環境下，全科醫學的學科建設與經濟效益不成正比[7]，可能影響學科的建設和發展。我院全科分院獨立運營3年多來，每年均存在收支負增長狀況，說明現階段的全科醫學科尚屬發展期，需要國家政策更大幅度傾斜，需要各級醫療行政部門從社會效益方面考慮而給予更多重視和扶持[7，20]。

2.2.2 基層醫療機構服務能力不足 雖然基層社區居民對全科醫師的需求日益迫切，但基層醫療機構設備簡陋、全科醫生崗位吸引力缺乏、基層醫療機構服務能力不足等仍然是目前存在的主要問題[7]。這種狀況也導致基層衛生服務機構的社會認同度、自我認同度均偏低，而直接影響基層醫療機構的家庭醫生簽約率、雙向轉診率不高等[21]。

2.2.3 教與學的問題 全科分院的門診患者多為首診，就診具有多樣性特征，病種涵蓋了人體所有的器官系統，是全科培訓學員進行現場教學的最佳教學場所。但全科分院創建時間較短，培訓基地的全科師資、全科理念、帶教能力均有待進一步提高。其次，來自基層醫療機構的各級培訓學員參差不齊，他們年齡偏大、學歷偏低、專業基礎知識不足，以及脫產培訓帶來的工學矛盾等[7]，導致影響他們的學習態度和培訓質量[22-23]。

3 討論與建議

目前，在綜合性醫院設置全科醫學科已納入我國全科醫師規范化培訓基地建設的必要條件[1]，但實際運行中仍存在諸如學科掛靠混亂、學科建設有名無實，學科定位、診療范疇、服務模式模糊不清等問題[24]，嚴重影響學科建設和發展。因此，探索并規范適合我國國情的全科醫學學科建設與發展模式勢在必行[2]。

3.1 綜合性醫院設置獨立的全科醫學科有利于學科建設與發展 《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》明確指出，全科醫學科屬一級臨床科室，應當滿足獨立科室建制的必備條件，具有承擔全科醫療、教學、科研的相應能力[1-2]。分析認為，本院在全科醫學學科的建設與發展上，首先能夠明確學科定位。全科分院以綜合性醫院優越的人才、資源、科研優勢為支撐，以醫療、教學、科研、預防等四大職能的功能定位清晰。其次，全科醫療服務范圍涵蓋臨床首診、慢病康復、健康管理、疾病篩查、預防干預、培訓交流[2]，以及以院本部為核心、涵蓋一級到三級醫療機構的大型緊密型醫聯體等。另外，全科醫學科發揮橋梁和紐帶作用[7]，促進醫聯體各級醫院之間?？婆c全科的合作，全科的首診與全程管理，雙向轉診、家庭醫生服務，以及連接全科與?？?、社區與綜合性醫院之間的學術交流、疑難會診、跨科協作等。這種雙向健康積極的良性循環，進一步促進了全科醫學學科的建設與發展。

3.2 強化國家政策導向，促進全科醫學學科建設與發展 《健康中國2030規劃綱要》要求建立不同層級、不同類別的醫療衛生機構間目標明確、權責清晰的分工協作機制[25]，形成“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的合理診療秩序。國務院頒發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》強調，“推進分級診療制度建設”的政策導向[26]。但多年來，衛生資源配置不合理，基層衛生服務軟硬件設施不足，全科醫師社會認同度、自我認同度偏低，“首診在基層”的服務模式難以落實等問題仍普遍存在[8-10]，說明政策定位與現實落實存在較大的差距。分析認為，國家相關部門應重視對全科醫學人才培養體系相關政策與運行機制的研究，盡快著力解決全科醫學學科發展中面臨的關鍵問題[7]。應進一步強化國家政策導向，完善有關配套政策與措施，整體調控，宏觀管理，協調組織，統籌規劃，明確各級各類醫療衛生機構功能定位，優化區域內衛生資源布局，實現資源互補和資源利用最大化。積極推進大醫院與基層醫療衛生機構、全科醫生與?？漆t生的資源共享和協同發展[27]。

3.3 推進人才梯隊建設，助力全科醫學學科建設 學科的建設與發展，人才梯隊建設是關鍵，而優質的師資隊伍是培養合格全科醫學人才的根本保證。三級綜合性醫院設立全科醫學科，有利于借助醫院優勢，推進全科醫學人才梯隊建設和自我發展。其次，在堅持全科醫學教育長遠發展與當前實際需求相結合的基礎上，遵循“以崗位勝任力為導向”的教育理念，以“必需、夠用、實用”為培養原則[7]，為各層級培訓學員“量身定制”教學計劃;以及創新課程改革，重視“以問題為導向”的臨床思維和臨床技能的課程整合，緩解學員工學矛盾，保障良好培訓質量，促進全科醫學學科的建設與發展。

綜上所述，綜合性醫院設置獨立全科醫學科有利于學科的建設與發展。但現階段，還需要進一步強化國家政策導向，明確全科醫學科的學科地位和功能定位，推進全科人才梯隊建設，提升社區衛生機構服務能力，逐步建立全科醫學的學科精神、學科文化和學科品牌，方能提高全科人才培養質量，保障醫療服務的一體化和延續性。

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（收稿日期：2019-10-11） （本文編輯：周亞杰）