2015年清遠市農村婦女乳腺癌篩查情況分析

莫潘艷 余文潔 駱國英 沈錦紅

【摘要】 目的：了解清遠市農村婦女乳腺癌患病情況，以提高農村婦女健康水平。方法：采用整群抽樣方法抽取2015年1-12月清遠地區(qū)農村婦女16 000名作為目標人群，采用臨床檢查、彩色乳腺B超、乳腺鉬鈀檢查、病理活檢進行乳腺癌篩查，對于檢查結果陽性者做進一步復查，統(tǒng)計分析檢查結果。結果：本研究初篩陽性者123例，病理確認浸潤性導管癌6例，導管內癌1例，乳腺惡性淋巴瘤1例;45歲以上乳腺癌檢出率最高，但不同年齡階段農村婦女乳腺癌篩查病變檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;不同年齡段農村婦女乳腺保健知識、乳腺疾病知識、乳腺自查方法、影響因素比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：清遠地區(qū)農村婦女45歲以上乳腺癌檢出率最高，年齡越大，對乳腺疾病防治知識知曉率越低，婦幼保健機構要加強對農村婦女高風險年齡段人群的篩查，有重點、有針對性開展轄區(qū)農村婦女乳腺疾病防治知識健康教育。

【關鍵詞】 清遠市 農村婦女 乳腺癌 篩查

[Abstract] Objective： To understand the situation of breast cancer in rural women of Qingyuan city， in order to improve the health level of rural women. Method： From January to December 2015， 16 000 rural women in Qingyuan area were selected as the target population by cluster sampling. The breast cancer was screened by clinical examination， color B-ultrasound， molybdenum and palladium examination and pathological biopsy. The positive subjects were further reexamined and the results were statistically analyzed. Result： In this study，?123 cases were positive， there were 6 cases of invasive ductal carcinoma， 1 case of intraductal carcinoma and 1 case of breast lymphoma confirmed by pathology. The detection rate of breast cancer over 45 years old was the highest， but the detection rate of breast cancer in rural women of different ages was compared， the different was not statistically significant （P>0.05）. The breast health care knowledge， breast disease knowledge， breast self-examination methods and influencing factors among rural women of different ages were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The detection rate of breast cancer in rural women over 45 years old is the highest in Qingyuan area. The older the women are， the lower the awareness rate of breast disease prevention and control knowledge is. Maternal and child health care institutions should strengthen the screening of rural women in high-risk age groups， and carry out health education on prevention and treatment of breast diseases for rural women in their respective areas.

[Key words] Qingyuan city Rural women Breast cancer Screening

First-authors address： Matemal and Child Health Hospital of Qingyuan City， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.018

乳腺疾病是一類嚴重威脅女性健康的常見病、多發(fā)病，且呈低齡化。2008年我國衛(wèi)生部公布統(tǒng)計數據表明，乳腺癌已躍居為女性惡性腫瘤的首位，死亡率及其構成在過去30年上升了96%，成為對女性威脅最大的惡性腫瘤[1]。有研究通過對北京市10萬多名女性進行為期3年的乳腺普查發(fā)現，乳腺癌檢出率約0.081%[2]。近年來，廣東地區(qū)婦女病普查資料顯示，乳腺癌的檢出率呈上升趨勢[3]。我國在2008-2012年對不同地區(qū)20歲及以上女性進行篩查，統(tǒng)計結果顯示，乳腺癌的患病率總體已高達89.75/100 000，40～50歲篩查陽性檢出率為60.91/100 000，死亡率為（5.37～41.06）/100 000[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）認為通過防癌普查，肯定可以降低死亡率的癌癥有兩個，乳腺癌即為其中之一[5]。近半個世紀以來，世界各國的多項研究已證實，乳腺癌篩查是提高早期診斷率、生存率及生存質量的最為有效的方法[6]。西方發(fā)達國家的研究顯示，乳腺癌的人群篩查和治療水平的提高是乳腺癌死亡率下降的主要原因[7]。從2015年開始，本院承擔了清遠市政府十大民生工程之一的“為農村婦女免費兩癌篩查項目”醫(yī)療技術工作，每年對轄區(qū)農村婦女16 000名進行兩癌篩查。現將篩查結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現采用整群抽樣方法抽取2015年1-12月清遠地區(qū)（包括英德市、連州市、陽山縣、連山縣、佛岡縣、連南縣、清城區(qū)、清新區(qū)共2市4縣2區(qū)）農村婦女16 000名作為目標人群。

（1）納入標準：農村婦女;由當地婦聯(lián)提供名單，且憑身份證登記，確定身份為農村人口。（2）排除標準：既往已確診為乳腺癌;未婚;居住在轄區(qū)，但非轄區(qū)戶籍農村婦女。研究對象均簽署知情同意書，自愿參加篩查，且本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 按照《清遠市婦幼保健院兩癌篩查實施細則及工作流程》進行篩查，包括問卷調查、臨床檢查、乳腺彩超、乳腺鉬鈀、病理活檢等。

1.2.1 問卷調查方法 采用本院兩癌篩查項目組統(tǒng)一設計的調查問卷，內容包括如下，（1）篩查對象的一般情況：姓名、年齡、文化程度、聯(lián)系電話、婚姻狀況、月經史、生育史、避孕方式、家庭史、既往疾病或手術史;（2）乳房癥狀：乳房腫塊、乳房疼痛、乳頭溢液;（3）婦科癥狀：不規(guī)則陰道流血、白帶異常;（4）其他情況：其他經常有的不適癥狀，親屬中是否曾有惡性腫瘤患者、所患疾病名稱、時間及與本人的關系;（5）乳腺疾病防治知識：乳房保健知識、乳腺疾病知識、乳腺自查方法、乳腺疾病的影響因素（與乳腺疾病有關的不良生活方式、心理情緒、飲食）。

1.2.2 相關檢查方法 （1）臨床檢查：由乳腺科醫(yī)生詢問被篩查對象自覺癥狀，進行視診、觸診。觀察兩側乳房的形狀、大小是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，皮膚有無發(fā)紅、水腫及“橘皮樣”改變，乳房淺表靜脈是否擴張。按順序觸診乳房各個區(qū)域（乳房外上、外下、內上、內下象限，乳暈區(qū)、腋窩淋巴結），如觸摸到腫塊，檢查其大小、硬度、表面光滑度、邊界清晰度、活動度，乳頭溢液，將檢查情況記錄在案。被篩查者經初步觸診檢查后，進行彩色乳腺B超檢查，結合超聲檢查，采用BI-BADS分級，BI-BADS 4級結果初步判斷為陽性。（2）進一步檢查：鉬鈀、病理（手術活檢或穿刺活檢）。根據乳腺癌篩查流程，超聲判斷為BI-BADS?4級以上，直接進行病理活檢;超聲判斷為BI-BADS 4級以下，先進行乳腺高頻X線（鉬鈀）檢查，然后由乳腺專科醫(yī)生進行綜合分析，后續(xù)密切觀察或病理活檢。

1.3 觀察指標 分析清遠市農村婦女乳腺癌篩查檢出情況、不同年齡階段農村婦女乳腺癌篩查病變檢出情況、不同年齡段農村婦女乳腺疾病防治知識知曉情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 清遠市農村婦女乳腺癌篩查檢出情況分析 清遠農村婦女乳腺癌篩查結果顯示，初篩陽性123例，經病理確認乳房惡性腫瘤8例，檢出率為5.00/萬;其中，乳腺惡性淋巴瘤1例（0.63/萬）、浸潤性導管癌6例（3.75/萬）、導管內癌1例（0.63/萬）;經統(tǒng)計，經病理確認乳腺癌7例，檢出率為4.38/萬。

2.2 不同年齡階段農村婦女乳腺癌篩查病變檢出情況比較 不同年齡階段農村婦女乳腺癌篩查病變檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=8.52，P=0.07），見表1。

2.3 不同年齡段農村婦女乳腺疾病防治知識知曉情況比較 不同年齡段農村婦女乳腺保健知識、乳腺疾病知識、乳腺自查方法、影響因素比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 不同年齡階段農村婦女乳腺癌篩查病變檢出情況分析 本研究結果顯示，不同年齡階段農村婦女乳腺癌篩查病變檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但45歲以上農村婦女乳腺癌檢出率較高，故應因地制宜開展專項篩查，聚焦高風險年齡段人群。研究發(fā)現，乳腺癌發(fā)病一般有2個高峰，第1個高峰是45～55歲，第2個高峰是65歲以后[8]。國內外大量資料證明，乳腺癌的篩查（二級預防）是提高乳腺癌早診早治率，降低死亡率的有效途徑[9]。篩查聚焦高風險人群，使篩查目標更精準、更有針對性，及早發(fā)現、及早干預高風險人群的乳腺癌隱患。

2015年國家癌癥中心統(tǒng)計數據顯示，2011年中國城市女性乳腺癌發(fā)病率為46.74/100 000（惡性腫瘤發(fā)病率第一位），農村女性為28.43/100 000（惡性腫瘤發(fā)病率第二位）[10]。根據篩查結果顯示，清遠地區(qū)農村婦女乳腺癌患病率為4.38/萬，高于2015年國家癌癥中心統(tǒng)計數據（2011年中國農村女性乳腺癌發(fā)病率為28.43/100 000），其中，20～35歲患病率為0，51～55歲患病率最高，其次為46～50歲。女性是家庭的主要成員，45～55歲年富力強，正是為家庭和社會做出最多貢獻的時候，罹患乳腺癌，嚴重威脅婦女的生命健康，影響家庭的幸福。清遠地處廣東北部，轄區(qū)內各市縣區(qū)下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)大部分地區(qū)均地勢偏遠、交通欠發(fā)達、經濟落后，如連南、連山縣農村婦女多為瑤族同胞，教育相對滯后，每日忙于耕種，對自身健康缺乏關注。農村社會經濟條件、文化傳統(tǒng)等因素的影響使得農村已婚婦女在節(jié)育措施、生育文化、健康知識的獲得和整體身體素質方面均處于不利境況[11]。

婦女病普查普治工作應根據人群年齡段選擇相應普查項目[12]。提高“兩癌”篩查服務的利用水平，增加目標人群的參與率和覆蓋率，是這一重大公共衛(wèi)生服務項目能否成功實施的最為關鍵的因素[13]。根據我國乳腺癌流行病學特點，對乳腺癌監(jiān)測重點應放在乳腺癌高峰年齡段[3]。為保證高風險年齡段人群最大限度、最多人數獲得乳腺癌普查機會，應提高目標人群的篩查覆蓋率，結合篩查的結果進行下一步的群體普查工作，除按照國家兩癌篩查規(guī)定的年齡段開展大規(guī)模、年齡跨度大的篩查，也可針對重點地區(qū)、重點人群、高危人群，有計劃性的開展45～55歲農村婦女乳腺癌篩查。自2008年以來，本院承擔中央財政轉移支付農村婦女兩癌篩查工作，每年均開展大規(guī)模的篩查，每年人數均超過16 000名，此項工作惠及廣大農村婦女，對降低兩癌死亡率，提高清遠地區(qū)農村婦女的健康水平起到積極作用。但16 000個篩查名額分配下去（清遠地區(qū)下轄2市4縣2區(qū)），各縣區(qū)平均有2 000～3 000個名額，而且目標人群年齡跨度為20～55歲，45～55歲高風險年齡段人群所占份額相應減少。如果能夠專項開展45～55歲農村婦女乳腺癌篩查，使篩查目標更精準，優(yōu)惠政策惠及高風險年齡段人群面更大，使更大范圍乳腺癌高發(fā)年齡段人群能得益于篩查工作，對提高農村婦女健康水平、保障生命健康將會起到良好的促進作用。

3.2 不同年齡段農村婦女乳腺疾病防治知識知曉情況分析 本研究結果顯示，不同年齡段農村婦女乳腺保健知識、乳腺疾病知識、乳腺自查方法、影響因素比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示不同年齡段農村婦女乳腺疾病防治知識知曉情況有差異，應根據篩查結果，制定轄區(qū)農村婦女健康教育計劃，有重點、有針對性開展乳腺疾病防治知識健康教育。其中20～35歲掌握乳腺保健知識程度、乳腺疾病防治知識、乳腺自查率均較高，隨著年齡增大，掌握乳腺保健知識程度、乳腺疾病防治知識、乳腺自查率均降低。本研究在篩查中發(fā)現，20～35歲人群89.5%每月會在沐浴或臨睡前自查乳腺，46～55歲大部分無每月進行乳腺自查意識，確診為乳腺癌的婦女多在無意間發(fā)現乳腺包塊，或僅在此次篩查中發(fā)現乳腺包塊，平時對乳腺的自我保健未引起足夠的重視。對乳腺疾病防治知識不了解，制約了農村婦女對自身乳腺健康的關心。Coyne等[14]研究發(fā)現，缺乏相關知識是婦女參加篩查的重要障礙。周霞[15]以格林模式為理論指導，進行乳腺癌篩查行為影響因素的基線調查，針對影響因素進行系統(tǒng)化干預，證明干預提高了乳腺癌疾病及篩查知識水平，增加了乳腺癌篩查的健康信念，提高了篩查行為的參與率。社會各界，尤其是醫(yī)護人員，要加強女性對乳腺癌早期篩查知識的健康教育，并且能針對不同的女性群體，制定個性化的宣教方法與內容，從而提高女性對乳腺癌早期篩查的認識并積極參與其中[16]。

根據清遠地區(qū)農村婦女乳腺癌篩查情況，上級婦幼保健機構健康教育科在制訂轄區(qū)婦幼健康教育工作規(guī)劃時，應針對轄區(qū)的重點人群和重點問題提供健康教育干預，以信息傳播、知識教育、行為干預為手段，幫助農村婦女改變不健康行為、建立健康生活方式，增強對乳腺疾病防治知識的了解和掌握。同時，也要認識到，基層健康教育僅靠市級婦幼保健機構的力量是遠遠不夠的，還應建立以轄區(qū)婦幼保健網絡為依托的婦幼健康教育工作網，與轄區(qū)內相關部門，如婦聯(lián)、工會、志愿者協(xié)會等機構協(xié)作與交流，策劃并組織開展轄區(qū)內健康教育與健康促進活動。可充分發(fā)揮本院定點幫扶連州市婦幼保健院這一優(yōu)勢，加強對下級婦幼保健院健康教育科的業(yè)務指導，協(xié)助其建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育網絡。本院每年定期舉辦全市婦幼保健機構學習培訓班，對轄區(qū)及機構內婦幼健康教育工作人員進行健康教育相關知識技能培訓，同時采取培訓、接受人員進修、基層指導等形式為轄區(qū)醫(yī)療保健機構培養(yǎng)了大量婦幼保健人才和健康教育人員，這些人才回到當地，學以致用，發(fā)揮所長，大力開展婦幼保健工作、健康教育工作，可成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育網絡的建設者和中堅力量。

制作并發(fā)放多種形式的婦幼健康教育材料，包括宣傳畫、宣傳折頁、影視光盤，動漫健康宣傳視頻。在制作健康教育材料時，確定傳播的核心信息為乳腺疾病防治知識，目標人群為農村婦女，根據目標人群的知識結構和整體素質，制作通俗易懂、易于攜帶、易于保存的宣傳小冊子，并在冊子附上婦女群體保健科或乳腺科咨詢電話，縮短農村婦女獲取健康知識的路徑，為她們提供簡單便捷的健康知識獲取途徑。隨著手機的普及，城郊農村婦女基本都有手機，移動電信4G網絡的飛速發(fā)展及移動電信網絡的覆蓋面不斷增加，使得更多更偏遠的地區(qū)可享用移動網絡帶來的便利。借助這一有利優(yōu)勢，可在開展群體健康教育活動時，向農村婦女推薦關注“中華乳腺聯(lián)盟”、廣東衛(wèi)生信息或清遠市婦幼保健院的官方微信公眾號，定期推送乳腺疾病防治知識，使其從正規(guī)渠道不斷接受乳腺保健知識的資訊。

有研究對不同社會經濟水平的6個“兩癌”項目試點縣的女性宮頸癌篩查知識水平進行調查分析，發(fā)現年齡越大、受教育程度越低、所處的地區(qū)經濟越落后，其知識水平越低[17]。清遠地區(qū)農村婦女兩癌篩查也存在同樣問題。清遠地區(qū)偏遠農村，如三連（連州、連山、連南）等少數民族聚居貧困地區(qū)的農村婦女，大部分只會說瑤話，漢語識字量不多，文化水平低，健康知識小冊子起不到更大作用，要采用市-縣-區(qū)-鎮(zhèn)-村聯(lián)合的方式，因地制宜逐層做好健康教育工作。充分發(fā)揮當地基層本土人才的作用，面向農村、深入農村宣傳健康教育知識。根據少數民族婦女能歌善舞的特點，以情景劇、歌謠等少數民族喜聞樂見的形式，把健康保健知識融入這些表現形式當中，聯(lián)合婦聯(lián)通過“送戲下鄉(xiāng)”“送健康下鄉(xiāng)”等活動，把健康知識送到農村，使邊遠地區(qū)農村少數民族婦女易于、樂于接受乳腺疾病防治知識，拋開傳統(tǒng)封建觀念，關注乳腺健康。

3.3 落實確診乳腺癌農村婦女后續(xù)治療及隨訪以提高農村婦女健康水平 2014年我國城市、農村女性乳腺癌患者5年生存率分別為77.8%、55.9%[8]。張敏璐等[18]通過對全國腫瘤登記中心135個登記處的調查研究顯示，2003-2012年乳腺癌死亡率變化：城市地區(qū)2012年比2003年下降了2.32%;農村地區(qū)10年間增長54.94%，上升幅度明顯。提高農村婦女生命周期健康水平的任務迫在眉睫，早期診斷、早期治療可提高乳腺癌患者的5年或10年存活率，提高患者生存質量，而兩癌篩查是早期診斷的有力保障。由于偏遠農村經濟落后，個別農村婦女即使篩查出乳腺癌，因家庭負擔重，或思想上缺乏足夠重視，也會放棄治療。針對參與“兩癌”篩查，檢查結果陽性的人群，建議建立“兩癌”篩查工作的長效機制，完善“兩癌”醫(yī)療救助保障制度，同時加強隨訪，實現真正意義上的防治[19]。在推行國家公共衛(wèi)生服務項目過程中持續(xù)改進，不斷規(guī)范服務是有必要的，有助于公共衛(wèi)生服務質量的不斷提高[20]。通過加強人群篩查服務的利用程度，以及對具有癌癥風險的重點人群開展有針對性服務，可提升癌癥防控效果[21]。清遠市政府從2015年就把為農村婦女“兩癌篩查”列為該市十大民生實事之一，為了降低“兩癌”疾病對該市農村婦女生命健康的威脅，提高生存質量，促進兩綱指標的落實，對篩查出乳腺癌的農村婦女提供免費救助，定點醫(yī)療機構設在清遠市婦幼保健院。篩查中確診為乳腺癌的農村婦女在本院接受手術治療，出院后憑住院清單，可到保健部申請辦理婦聯(lián)兩癌專項資助經費，報銷住院費用，加上新農村合作醫(yī)療補助，基本可解決患病家庭因病致貧。出院后的患者，按照乳腺外科醫(yī)務人員的出院指導，定期復診，所有陽性病例均接受隨訪。

3.4 周密細致的前期準備和統(tǒng)一規(guī)范的技術培訓是提高早期乳腺癌篩查檢出率的保證 本院為地市級三級婦幼保健院，一直以來承擔政府指令性轄區(qū)公共衛(wèi)生服務項目。按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務與管理。多年來，承擔清遠地區(qū)國家級、省級重大婦幼公共衛(wèi)生項目實施，且協(xié)助上級衛(wèi)生行政部門起草制訂轄區(qū)內婦幼健康工作相關政策、技術規(guī)范，建立了轄區(qū)群體篩查網絡，制訂篩查工作制度、技術規(guī)范、篩查流程，不遺余力推廣適宜技術，因此，在群體篩查工作方面，具有豐富的經驗和規(guī)范的做法。2015年接到上級確定本院為農村婦女兩癌篩查項目實施單位后，組織專家商討，立即制定了《清遠市農村婦女兩癌篩查項目實施方案、實施細則及工作流程》，抽調各相關科室技術骨干成立了項目工作組，明確相關部門、人員職責。篩查項目工作組人員共14名，其中婦產科副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，乳腺科副主任醫(yī)師1名，乳腺B超醫(yī)師2名，病理科醫(yī)師1名，護士長2名，登記咨詢護士2名，文員1名，司機2名。篩查工作啟動之初，在清遠市衛(wèi)健局的支持下，本院舉辦了“清遠市農村貧困婦女兩癌免費篩查項目培訓班”，對各市（縣區(qū)）婦聯(lián)、衛(wèi)健局工作人員及參加篩查的醫(yī)護人員進行規(guī)范培訓，統(tǒng)一相關做法，規(guī)定醫(yī)務人員嚴格按照項目規(guī)范操作，務求提高基層醫(yī)療單位醫(yī)務人員對乳腺癌的科學診斷水平，減少乳腺癌篩查的漏診率。

項目實施過程中，整個篩查工作井然有序。項目工作組進駐篩查點，當地婦聯(lián)按篩查要求，準備好篩查名單、通知篩查對象按規(guī)定時間到達篩查地點。項目工作組按照篩查流程依次進行宣教、登記咨詢、篩查。篩查陽性結果由專職人員登記并填寫“進一步檢查指引單”，交給被篩查者，同時進行詳細交代，囑其在規(guī)定時間內，持轉介單到本院乳腺科門診由專人接診進行進一步檢查。如到期未來復檢者，篩查組專人電話聯(lián)系本人或當地婦聯(lián)工作人員，確保不漏過每一例篩查陽性者。歷時5個月，派出21期醫(yī)療隊人員共294名，聯(lián)合當地項目組醫(yī)護人員，完成了16 000名篩查。由始至終，每一個工作步驟都按照《清遠市農村婦女兩癌篩查項目實施方案、實施細則及工作流程》里的要求進行，每一個環(huán)節(jié)都緊密相扣，使篩查質量得到優(yōu)質保障。

綜上所述，通過分析清遠地區(qū)農村婦女篩查結果，45歲以上人群乳腺癌檢出率較高，乳腺疾病防治知識知曉率較低，因此，婦幼保健機構要積極開展乳腺癌篩查和健康教育。通過普及乳腺癌防治知識、提高乳腺癌早期診斷比例、規(guī)范乳腺癌診斷治療方法，強化乳腺癌治療患者的終身管理等方法，提高乳腺癌患者生存率，改善乳腺癌患者生活質量;通過健康教育對社區(qū)婦女乳腺癌篩查行為產生影響，增加婦女的乳腺癌知識掌握程度，保障女性健康。轄區(qū)婦幼保健機構根據篩查結果，制訂相應的轄區(qū)婦幼健康教育規(guī)劃加以實施，有針對性地對重點人群進行健康宣教，普及乳腺癌防治知識，幫助農村婦女掌握乳腺疾病防治知識，主動關注乳腺健康，增強農村婦女自我保健意識。同時，對篩查工作進行質量控制和管理，開展基層指導工作，規(guī)范兩癌篩查培訓，推廣適宜技術，持續(xù)改進篩查質量，提高農村婦女乳腺癌檢出率，對促進婦女全生命周期健康具有重要意義。

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（收稿日期：2019-08-26） （本文編輯：董悅）