胃癌患者化療期間癥狀群與生活質量相關性的縱向研究

汪丹丹，鄭蔚，侯守超，陳丹丹，史艷萍

目前胃癌術后的輔助化療是預防其復發的重要舉措，國內已將化療作為胃癌患者術后的常規治療［1］。一般化療藥物無靶向性，其在殺滅腫瘤細胞的同時也會對正常細胞產生損害作用，導致機體出現各種心理和生理癥狀，嚴重影響患者的生活質量［2］。因此預防和緩解上述癥狀，提高患者生活質量是胃癌治療的重要目標之一。為尋求可同時控制多個癥狀的干預措施，近年來，

國內外學者對癌癥癥狀群進行了較多的探索［3-4］，但這些研究多集中于肺癌、乳腺癌等病種，而對發病率逐年上升、生活質量亟需關注的胃癌人群卻鮮有報道。國內張華等［5］針對胃癌癥狀群進行了橫斷面研究，但癥狀群隨時間變化情況尚不明確，不利于延續性地管理癥狀，

而對癥狀群的縱向發展變化進行研究，可以得出癥狀群變化規律和穩定的癥狀集群［6］。因此，本研究探討胃癌患者化療期間癥狀群的縱向發展變化及其與生活質量的相關性，旨在為指導臨床醫生進行延續性癥狀管理、減輕患者癥狀負擔、提高患者生活質量奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究采用縱向調查法，選取2016年9月—2017年5月在鄭州大學第二附屬醫院就診的行胃癌手術治療及術后化療的患者為調查對象。納入標準：（1）組織病理學診斷為胃癌者；（2）術后擬接受全程化療者；（3）年齡≥18歲者；（4）意識清晰，能夠進行日常言語交流者；（5）了解研究目的、同意并自愿參加本研究者。排除標準：（1）有認知功能障礙者；（2）腫瘤復發或病情惡化者；（3）有其他嚴重軀體疾病，可能會對癥狀評估結果產生影響者。

1.2.1 一般資料調查表 該表由本研究組自行設計，包括：（1）人口學資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業、醫療費用支付方式；（2）疾病資料：病理分型、手術方式、腫瘤分期、化療方案。

1.2.2 中文版記憶癥狀評估量表（MSAS）［7］采用中文版MSAS評估患者癥狀。中文版MSAS共包含32個條目、4個維度，先評估患者是否有相關癥狀，如果回答“沒有”，則評估下一癥狀，如果回答“有”，則繼續評估此癥狀的頻繁程度（最后8個癥狀不需要評估）、嚴重程度及困擾程度。其中嚴重程度同樣采用Likert量表4級評分法，由“輕度”至“很嚴重”，得分為1～4分，其Cronbach's α系數為0.79～0.87。目前多數研究從癥狀嚴重程度出發探索癥狀群的組成［8］，因此本研究也以此為標準。癥狀群得分為其內各癥狀得分之和。

1.2.3 中文版癌癥治療功能評價-普適性量表（FACT-G）［7］采用中文版FACT-G評估患者生活質量。中文版FACT-G包含27個條目，生理狀況（PWB）（7個條目）、社會/家庭狀況（SFWB）（7個條目）、情緒狀況（EWB）（6個條目）、功能狀況（FWB）（7個條目）4個維度，采用5級評分法（0分=一點也不，1分=有點，2分=有些，3分=較多，4分=非常多）。在評分時正向條目直接計0～4分，反向條目計4～0分，各維度得分為其所包含的各條目得分之和，PWB、SFWB、FWB維度得分范圍為0～28分，EWB維度得分范圍為0～24分，量表總分108分，分數越高，說明患者的生活質量越好。中文版FACT-G 4個維度的重測信度均在0.85以上，Cronbach's α系數均在0.80以上。

1.3 調查方法 確定符合納入標準的胃癌患者，獲得患者知情同意后由研究者向其發放一般資料調查表，在患者術后擬行化療前1 d（T1）、第3次化療后（第3次化療結束第2天，T2）和第6次化療后（第6次化療結束第2天，T3）采用中文版MSAS、FACT-G對其進行調查。為了確保調查對象能獨立回答問題，調查人員需給予必要的解釋。調查問卷填好后，由調查人員當場收回，每例調查對象平均完成問卷的時間約為20 min。項目填寫完整，按要求填寫方為有效問卷。T1時共發放問卷228份，回收有效問卷224份，有效回收率為98.2%；T2時，失訪4例，死亡1例，共發放問卷223份，回收有效問卷221份，有效回收率為99.1%；T3時，失訪3例，死亡2例，共發放問卷218份，回收有效問卷214份，有效回收率為98.2%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以（±s）表示；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示；采用對應分析方法提取癥狀群，癥狀群信度采用Cronbach's α系數評估；癥狀群與生活質量之間的相關性分析采用Spearman秩相關分析。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 224例患者年齡25～78歲，平均（53.8±11.3）歲；男150例（67.0%），女74例（33.0%）；其他一般資料見表1。

1996年，為了加強五棵松學區教學管理工作，五棵松學區準備從基層選調一位干部。經過多方考慮，學區領導一致認為我是最佳人選。得知消息，我并沒有像他人想象中的那般興奮，甚至有點失落，因為我熱愛自己現在的這份工作。所以，當時學區的王書記幾次找我談話，我都婉言謝絕，最后五棵松學區給太平路小學下了“死命令”，我才最終接受了組織的安排。

2.2 患者化療期間癥狀數量、發生率及嚴重程度 T1時患者癥狀數量為28.9（27.2，30.7）個，癥狀發生率前10位分別為體質量下降（97.8%）、口干（95.1%）、疼痛（如腹痛、腰痛）（90.6%）、出汗（84.4%）、乏力（79.5%）、咳嗽（70.1%）、睡眠不好（67.9%）、昏昏欲睡（51.3%）、身體腫脹/腹脹（47.8%）、精神緊張（40.2%），癥狀嚴重程度得分前5位分別為難以集中注意力〔3.5（3.2，3.7）分〕、身體腫脹/腹脹〔3.5（2.9，4.1）分〕、手臂或腿部腫脹〔3.2（2.9，3.5）分〕、焦慮不安〔3.2（3.1，3.4）分〕、睡眠不好〔3.1（3.0，3.2）分〕；T2時患者癥狀數量為17.8（15.7，20.4）個，癥狀發生率前10位分別為乏力（60.2%）、疼痛（如腹痛、腰痛）（54.8%）、咳嗽（48.4%）、沒有食欲（43.4%）、焦慮不安（35.3%）、體質量下降（33.5%）、昏昏欲睡（32.6%）、身體腫脹/腹脹（30.8%）、精神緊張（29.4%）、惡心（27.6%），癥狀嚴重程度得分前5位分別為乏力〔3.4（3.1，3.7）分〕、出汗〔3.3（2.8，3.7）分〕、疼痛（如腹痛、腰痛）〔3.2（2.7，3.5）分〕、難以集中注意力〔3.0（2.8，3.4）分〕、睡眠不好〔2.9（2.8，3.1）分〕；T3時患者癥狀數量為21.8（20.7，22.9）個，癥狀發生率前10位分別為乏力（88.3%）、體質量下降（85.0%）、沒有食欲（82.2%）、吞咽困難（81.8%）、進食口味改變（80.8%）、精神緊張（72.0%）、感到悲傷（71.5%）、焦慮不安（69.2%）、難以集中注意力（66.8%）、感到“我看起來不像自己”（66.8%），癥狀嚴重程度得分前5位分別為乏力〔3.5（3.2，3.8）分〕、沒有食欲〔3.4（3.2，3.6）分〕、出汗〔3.2（2.8，3.6）分〕、惡心〔3.1（2.4，3.6）分〕、難以集中注意力〔3.0（2.6，3.6）分〕（見表2）。

表1 224例胃癌患者部分一般資料Table 1 General characteristics at the baseline assessment in gastric cancer patients with postoperative chemotherapy（n=224）

2.3 胃癌患者化療期間癥狀群的對應分析 將每個癥狀按表2中由左到右的順序，依次編號為1～32，將數據錄入SPSS 20.0統計軟件，統計癥狀兩兩組合對應的頻數，然后以癥狀要素分別作為列變量和行變量，以癥狀兩兩組合對應的頻數為數據形成二維列聯表，采用對應分析方法得到概括性統計分析結果和對應分析圖，計算不同癥狀群的Cronbach's α系數，將Cronbach's α系數＞0.80的癥狀群作為胃癌患者化療期間癥狀群。

表2 胃癌患者化療期間癥狀發生率及嚴重程度Table 2 The frequency and severity of symptoms of gastric cancer patients during chemotherapy

2.3.1 T1時癥狀群 對胃癌患者T1時的癥狀進行分析，結果顯示，本時間點共有5個癥狀群，根據其癥狀組成及特性，分別將癥狀群命名為能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群、手術相關癥狀群和神經癥狀群，其嚴重程度得分分別為6.0（5.2，6.8）、3.4（2.1，4.6）、6.4（6.0，10.1）、6.2（4.6，7.7）、3.8（2.4，4.8）分（見圖1）。

2.3.2 T2時癥狀群 對胃癌患者T2時的癥狀進行分析，結果顯示，本時間點共有5個癥狀群，根據其癥狀組成及特性，分別將癥狀群命名為能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群、手術相關癥狀群及神經癥狀群，其嚴重程度得分分別為13.5（10.0，14.5）、8.1（6.0，11）、9.0（7.0，10.5）、8.9（6.6，10.9）、5.8（4.5，6.8）分（見圖2）。

圖1 胃癌患者T1時癥狀群對應分析圖Figure 1 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T1

圖2 胃癌患者T2時癥狀群對應分析圖Figure 2 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T2

圖3 胃癌患者T3時癥狀群對應分析圖Figure 3 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T3

2.3.3 T3時癥狀群 對胃癌患者T3時的癥狀進行分析，結果顯示，本時間點胃癌患者共有4個癥狀群，根據其癥狀組成及特性，分別將癥狀群命名為能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群及神經癥狀群，其嚴重程度得分分別為14.7（11.0，17.0）、12.6（8.9，15.1）、6.9（4.9，8.6）、5.9（4.8，7.9）分（見圖3）。

2.3.4 胃癌患者不同時間點癥狀群比較 胃癌患者能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群和神經癥狀群在3個時間點持續存在，手術相關癥狀群只出現在T1、T2時。各時間點癥狀群內癥狀組成有所不同，詳見表3。

2.4 胃癌患者化療期間的生活質量 胃癌患者不同時間點生理狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀況得分及生活質量總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 4）。

2.5 胃癌患者癥狀群與生活質量的相關性 T1、T2、T3時，胃癌患者癥狀群嚴重程度得分與生理狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀況得分及生活質量總得分均呈負相關（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 胃癌患者各時間點癥狀負擔 本研究結果顯示，T1時患者的癥狀數量最多，可能與手術、腫瘤等對機體的多重影響有關，導致患者出現疼痛、體質量下降、乏力等一系列癥狀，結果與朱宇等［9］的研究結果一致。T2時患者脫離手術影響，化療亦處于中期階段，病情的控制也讓患者重拾信心，能積極應對化療，此階段患者的癥狀數量最少。患者在接受6次化療后（T3時），由于化療藥物的蓄積作用，患者的毒副作用逐漸增多，癥狀數量較T2時有所增加。此外，在各個時間點，乏力的嚴重程度均較高，與胡月等［10］的研究結果一致，其原因可能與患者消化道重建、營養攝入不足等有關，進而對機體功能產生嚴重影響。醫護人員在對患者進行癥狀管理過程中，應加強對乏力的關注，將其作為癥狀管理的重點。

3.2 胃癌患者不同時間點癥狀群變化情況 本研究結果顯示，胃癌患者能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群和神經癥狀群在3個時間點持續存在，手術相關癥狀群只出現在T1、T2時，T3時消失，癥狀群內癥狀組成亦有所變化。

表3 胃癌患者不同時間點癥狀群組成Table 3 Symptom clusters composition of gastric cancer patients with chemotherapy at different time points

表4 胃癌患者不同時間點生活質量得分比較〔M（P25，P75），分〕Table 4 Scores of QOL of gastric cancer patients with chemotherapy at different time points

3.2.1 能量不足癥狀群 本研究結果顯示，乏力、沒有食欲、進食口味改變、體質量下降在3個時間點一直存在，是能量不足癥狀群的主要組成部分，隨著化療的開展，昏昏欲睡、眩暈癥狀出現。此癥狀群的發生發展一方面與胃癌患者術前胃腸道準備、術后禁食禁水、手術消耗等有關；另一方面與患者化療期間胃腸道黏膜受損、惡心、嘔吐等引起患者食欲減退，導致能量攝入不足有關。本研究結果與WOOD等［11］的結果一致。食欲不振可導致患者進食減少，而能量不足又可引起患者乏力、體質量下降，癥狀之間相互影響，相互關聯。護理人員應早期發現患者食欲下降和進食口味的改變并向患者及其家屬解釋原因，根據患者的具體情況，調整其飲食或囑患者遵醫囑服用藥物以提升食欲［12］，保證營養攝入，避免群組癥狀的發生。

3.2.2 消化道癥狀群 本研究結果顯示，消化道癥狀群在各個時間點持續存在，T1時其包括惡心、嘔吐、吞咽困難、口腔潰瘍；T2、T3時其組成相同，均包括口干、惡心、嘔吐、腹瀉、吞咽困難、便秘。陳丹丹等［13］研究顯示，惡心、嘔吐、腹脹可組成消化道癥狀群，與本研究結果存在一定差異，可能與兩者選擇的量表、統計方法等不同有關。消化道癥狀群的出現，歸因于胃是人體主要消化器官，胃癌患者由于手術、化療等，使胃部功能受損或缺失，導致消化道癥狀發生率較高，癥狀之間相互影響。頻繁的惡心、嘔吐導致患者發生水/電解質紊亂、營養缺乏，不僅會給患者帶來嚴重的軀體痛苦與精神困擾，還會使患者對化療產生抵觸和恐懼心理，并對其生活質量產生嚴重影響。因此，采取針對性治療、護理措施對減輕患者消化道反應、防止群組癥狀的發生十分必要。

3.2.3 身心癥狀群 本研究結果顯示，T1時患者因疾病、手術等導致精神緊張，術后需臥床靜養，但身體清潔度不夠、傷口恢復等可使其感到皮膚瘙癢，同時，由于癌癥本身、手術使患者機體能量消耗較多，導致患者“面黃肌瘦”，通常會感覺到“我看起來不像自己”。T2時患者逐漸擺脫緊張情緒，但受到化療藥物毒副作用的影響，身心癥狀群發生一定改變，癥狀包括睡眠不好、感到悲傷、皮膚改變、脫發和感到“我看起來不像自己”。而T3時由于化療藥物改變了患者胃腸道微環境，可引起腹痛，所以此時的身心癥狀群包括疼痛。LIN等［14］認為，疼痛引起睡眠不安，而睡眠不安又加重患者的焦慮和悲傷情緒，本研究結果與之一致。在患者化療期間，應重視對其心理評估和干預，同時，加強對其家屬的宣傳教育，使患者受到來自家庭及社會的幫助與支持。

3.2.4 手術相關癥狀群 本研究結果顯示，T1、T2時患者存在手術相關癥狀群。朱宇等［9］研究發現，手術相關癥狀群的組成為排尿困難、口腔潰瘍、瘙癢，本研究結果與之不一致，分析原因，可能與兩者的研究方法、病種選擇不同有關。術后，患者受手術相關癥狀群的影響較大，隨著身體的逐漸恢復，患者癥狀負擔也逐漸減輕，手術相關癥狀群在T3時消失。對于手術相關癥狀群的干預，應積極對癥處理，并鼓勵患者早期進食、下床活動，以利于機體康復。

3.2.5 神經癥狀群 本研究結果顯示，T1時神經癥狀群的出現可能與患者對其疾病的了解、恐懼、經濟負擔等有關。而T2、T3時此癥狀群內癥狀組成穩定、持續存在。王千心等［15］發現，手腳麻木、頭痛等是乳腺癌患者的神經癥狀群，本研究結果與之存在一定差別，但本研究與BENDER等［16］的研究結果基本一致。另外，有研究認為，化療藥物的神經毒性是神經癥狀群的病理生理學機制，其典型表現為手腳麻木［17］，因此，受化療藥物影響，患者在T2、T3時出現手腳麻木的癥狀。在臨床工作中，應重點監測患者神經毒性反應的發生、發展情況，做好患者的健康教育，早期應用神經保護劑以減少相關癥狀的發生。

3.3 胃癌患者不同時間點生活質量狀況 大多數胃癌患者在確診時已為中晚期，面對病情本身、疾病的相關治療，尤其是手術、化療等帶來的生理、心理、社會和家庭等方面的壓力，其生活質量嚴重下降。本研究結果顯示，胃癌患者不同時間點生活質量總得分存在差異，與相關研究結果一致［18］，分析原因，可能是手術對患者生理和心理的創傷較大，導致患者T1時生活質量較低，而T2時患者從手術創傷中逐漸恢復，病情得到有效控制，其生活質量升高，T3時由于化療藥物的蓄積作用，機體出現的毒副作用增多，患者負性情緒也隨之增加，對生活質量產生了更加消極的影響，所以其生活質量又降低。PUD等［19］研究認為，癥狀是影響癌癥患者生活質量最為重要的因素之一，尤其是各種聯合癥狀，可導致患者生理狀況、功能水平下降。

3.4 胃癌患者不同時間點癥狀群與生活質量的相關性

本研究結果顯示，T1、T2、T3時，胃癌患者癥狀群嚴重程度得分與生理狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀況得分及生活質量總得分均呈負相關，即患者癥狀越嚴重，其生活質量越低，與國內外研究結果一致［5，20］。T1時患者能量不足癥狀群、神經癥狀群與生理狀況相關性最大，身心癥狀群、手術相關癥狀群與情緒狀況相關性最大；T3時消化道癥狀群與情緒狀況相關性最大。由此可見，胃癌患者在化療期間經歷了多種癥狀，對其功能狀態和生活質量均產生了嚴重的負面影響。

3.5 本研究局限性 本研究具有一定的局限性，研究對象均來自一家醫院，由于地域、人文等的差異，樣本缺乏代表性，所得結果不能推廣到總體，今后可增加樣本來源擴大研究范圍。

綜上所述，胃癌患者化療期間存在多個穩定的癥狀群，如消化道癥狀群、能量不足癥狀群、身心癥狀群、神經癥狀群，且這些癥狀越嚴重，患者生活質量越低。在此研究基礎上醫務人員可以較準確地預測癥狀群的變化規律，及時給予前瞻性的預防處理措施，減輕患者癥狀負擔，最終提高患者生活質量。

作者貢獻：汪丹丹進行課題設計與實施、資料收集，撰寫論文；侯守超、陳丹丹進行課題實施、評估、資料收集；鄭蔚、史艷萍進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。