支氣管堵塞器在小兒胸科手術的應用

林鳳瓊 楊俊華 黃俊杰

【摘要】 目的：探討小兒胸科手術應用支氣管堵塞器的臨床效果分析。方法：選取2016年1月-2018年12月本院收治的行胸科手術的患兒50例，按隨機數字表法分成觀察組和對照組，各組25例。對照組行支氣管導管置入，觀察組在纖維支氣管鏡引導下置入支氣管堵塞器。比較兩組插管定位時間、一次性插管成功率、肺萎陷情況、不同時間點血流動力學指標、血氣分析指標及術后并發癥發生情況。結果：觀察組插管定位時間短于對照組，而一次性插管成功率高于對照組（P<0.05）。觀察組插管后即刻（T1）與單肺通氣30 min（T2）時心率（HR）和平均動脈壓（MAP）均低于對照組（P<0.05）。觀察組T1與T2時氣道阻力峰值（Paw）低于對照組（P<0.05）;觀察組T2時動脈血氧分壓（PaO2）高于對照組，而二氧化碳分壓（PaCO2）低于對照組（P<0.05）。觀察組術后并發癥發生率（12.00%）低于對照組（36.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：小兒胸科手術麻醉中應用支氣管堵塞器的效果顯著，能有效地提高插管成功率，減少并發癥。

【關鍵詞】 支氣管堵塞器; 胸科手術; 小兒

Application of Bronchial Occluder in Pediatric Thoracic Surgery/LIN Fengqiong，YANG Junhua，HUANG Junjie.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：-154

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of bronchial occluder in pediatric thoracic surgery.Method：A total of 50 children admitted to our hospital for thoracic surgery from January 2016 to December 2018 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，25 cases in each group.The control group was treated with bronchial catheterization，while the observation group was treated with bronchial occluder under the guidance of fiberoptic bronchoscope.The positioning time of intubation，success rate of one-time intubation，pulmonary collapse，hemodynamic indexes at different time points，blood gas analysis indexes and postoperative complications of the two groups were compared.Result：The positioning time of intubation in the observation group was shorter than that in the control group，and the success rate of one-time intubation was higher than that in the control group（P<0.05）.Heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）in the observation group immediately after intubation（T1）and 30 min after one-lung ventilation（T2）were lower than those in the control group（P<0.05）.The peak value of airway resistance（Paw）at T1 and T2 in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.The partial pressure of arterial oxygen（PaO2）in the observation group was higher than that in the control group at T2，while the partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）was lower than that in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group（12.00%）was lower than that in the control group（36.00%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of bronchial occluder in pediatric thoracic surgery anesthesia can effectively improve the success rate of intubation and reduce complications.

【Key words】 Bronchial occluder; Thoracic surgery; Pediatric

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital of Dongguan City，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.038

胸科手術是臨床上較為常見的手術之一，其操作難度系數較大，且麻醉要求較高，同時需將患側和健側肺進行隔離[1]。小兒因其骨架嬌小，且骨質較軟，易骨折，胸腔內臟器小而脆弱，增加小兒胸科手術的難度，同時小兒神經系統較為脆弱，因而在麻醉藥種類的選擇具有局限性且需嚴格把控劑量，避免對其神經系統造成損傷[2-4]，進而增加胸科手術的操作難度及麻醉要求高度。近年來，胸科手術應用纖維支氣管鏡下引導支氣管堵塞器置入保持單肺通氣的應用逐漸增多，且明顯降低并發癥的發生率[5-6]。本研究分析雙腔支氣管導管置入和支氣管堵塞器在小兒胸科手術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治行胸科手術的患兒50例為研究對象。納入標準：經相關檢查及臨床診斷，需擇期行胸腔手術患兒;年齡4～11歲，體重15～35 kg;ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;手術時間6 h內者;排除標準：術前合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙者;術前已存在濕肺、困難氣道、聲音嘶啞、咽喉疼痛者。按隨機數字表法分成觀察組和對照組，各組25例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 患兒推入手術室后建立靜脈通路，并給予乳酸林格氏液（生產廠家：石家莊四藥有限公司，批準文號：國藥準字H20044961，規格：500 mL）滴注，滴速為15 mL/（kg·h），麻醉前給予0.05 mg/kg咪達唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規格：2 mL︰2 mg）和0.01 mg/kg長托寧（生產廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051948，規格：1 mL︰1 mg）靜脈推注。全麻誘導藥物為0.04 mg/kg咪達唑侖、5 mg/kg芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 mL︰0.1 mg）、1 mg/kg丙泊酚（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規格：20 mL︰0.2g）和0.15 mg/kg阿曲庫銨（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061298，規格：25 mg）。麻醉維持：術中恒速靜脈泵注2.0～2.5 mg/kg丙泊酚、0.4～0.5 mg/kg瑞芬太尼和0.8 mg/kg阿曲庫銨。觀察組全麻誘導后，根據患兒氣管大小應用合適的氣管導管，采用型號為5F和7F的無側孔的單腔氣管導管插管，氣管導管位置確定后將其固定。支氣管堵塞器經液體石蠟潤滑并連接好多功能接頭后，置入氣管導管內，開始機械通氣。在纖維支氣管鏡的引導下，在需要阻斷的支氣管內輕輕推入支氣管堵塞器，根據實際情況調整堵塞器的位置，達到阻斷一側肺的某肺葉或整一側肺。隨后給支氣管堵塞器的氣囊充氣，使其在需阻斷的整個支氣管腔內適度充盈。通過雙肺聽診明確阻斷效果。固定多功能接頭，并將支氣管堵塞器位置鎖定，雙肺通氣時排空支氣管堵塞器套囊。明確患兒手術體位擺放后，再由纖維支氣管鏡明確支氣管堵塞器的位置，手術過程中需進行單肺通氣時，給套囊充氣阻斷。對照組全麻誘導后選擇合適的支氣管導管進行插管，將導管遠端經聲門向需建立支氣管通氣側旋轉90°，后推至預定位置。隨后通過纖維支氣管鏡檢查和雙肺聽診法定位。確定患兒手術體位后，由纖維支氣管鏡確認雙腔支氣管導管位置。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組插管定位時間與一次性插管成功率。（2）比較兩組單肺通氣后肺萎陷情況。優：需手術側肺完全萎陷，但術野暴露良好;良：需手術側肺基本萎陷，肺內仍有部分氣體，但肺無通氣，術野暴露基本滿意;差：需手術側肺未萎陷或部分萎陷，術野暴露較差。（3）比較在插管前即刻（T0）、插管后即刻（T1）、單肺通氣30 min（T2）兩組心率（HR）和平均動脈壓（MAP）血流動力學指標。（4）比較不同時間點兩組氣道阻力峰值（Paw）、血氧飽和度（SPO2）、動脈血氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2）。（5）比較兩組術后24 h出現聲嘶咽痛、肺部感染與氣道水腫并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，不同時間點比較采用方差檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男14例，女11例;年齡（5.15±1.04）歲;體重（22.34±3.52）kg;ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級9例。對照組，男13例，女12例;年齡（5.22±1.15）歲;體重（21.76±3.44）kg;ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級8例;兩組性別、年齡與體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組插管定位時間與一次性插管成功率比

較 觀察組插管定位時間短于對照組，而一次性插管成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肺萎陷情況比較 兩組肺萎陷情況比較，差異無統計學意義（字2=0.27，P>0.05），見表2。

2.4 兩組不同時間點血流動力學指標比較 觀察組T1與T2時HR和MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組T1與T2時HR和MAP均高于T0，而T2時HR高于T1，MAP低于T1，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組血氣分析指標比較 兩組T1與T2時Paw均高于T0，且觀察組T1與T2時Paw低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組T2時PaO2均高于T0與T1，而PaCO2均低于T0與T1時，差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組T2時PaO2高于對照組，而PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=3.95，P<0.05）。見表5。

3 討論

有資料顯示，小兒胃腸及膽道等先天性疾病的發病率超過0.06‰，且近年來的發病率呈逐漸上升的趨勢，尤其是年齡不足3歲的人群，其發病率是普通人群的3～4倍[7-8]。手術是目前臨床上主要治療小兒先天性疾病的手段，但胸科手術可對患兒造成較大創傷且伴有劇烈疼痛感，易引起患兒自我保護性地降低呼吸幅度而限制肺擴張使肺潮氣量下降，同時疼痛限制患兒咳嗽、排痰及翻身活動，不利于術后康復[9]。胸科手術過程中可能導致患側的分泌物或血液侵入健側肺，導致氣道通氣障礙，引起交叉感染，不利于手術操作，故而需要肺隔離技術將患側與健側肺進行隔離[10]。雙腔支氣管導管、支氣管內導管及支氣管堵塞器是目前臨床上單肺通氣的通用肺隔離技術，且單肺通氣技術在胸科手術的應用已有50多年歷史[11-12]。

目前臨床上應用的單腔氣管導管開口均在斜面，且在自然彎曲狀態下斜面均向左側，既有助于通氣，又防止導管開口對氣道造成損傷，但因其操作難度較大，且導管的置入及定位耗時較長，同時術后聲音嘶啞、咽喉疼痛及支氣管損傷等并發癥較多，使其在臨床應用逐漸受限[13-15]。支氣管堵塞器是近年來出現的一種新型的單肺隔離技術，為臨床胸科手術和麻醉提供新的肺隔離方法，支氣管堵塞器由球囊、堵塞管和單向閥組成，可進行通氣和吸引操作。在堵塞管上設置纖維支氣管鏡插入口，通過纖維支氣管鏡引導氣管插管及確定球囊位置，封堵效果良好，且操作簡便[16-17]。結果顯示，觀察組插管定位時間短于對照組，而一次性插管成功率高于對照組（P<0.05），其原因可能是支氣管堵塞器是在纖維支氣管鏡引導下操作，能有效的指導操作者進行氣管插管，提高插管成功率，同時在支氣管鏡的輔助下，能更快的使氣管插管到位。觀察組T1與T2時HR和MAP均低于對照組，兩組T1與T2時HR和MAP均高于T0（P<0.05），可能與插管過程中對氣道刺激有關，而支氣管導管管徑較粗和插入過程旋轉對氣道的刺激程度大于支氣管堵塞器，因此，插管后患兒HR和MAP均較插管前升高。兩組T1與T2時Paw高于T0時，且觀察組T1與T2時Paw低于對照組（P<0.05）;兩組T2時PaO2均高于T0與T1時，而PaCO2均低于T0與T1（P<0.05），觀察組T2時PaO2高于對照組，而PaCO2低于對照組（P<0.05）。支氣管導管在單肺通氣過程中因其通氣管腔橫斷面積較小，導致通氣阻力較大，而支氣管堵塞器無上述變化，使得患兒Paw相對較低，有利于肺部血液的正常流動，降低肺內血液分流，從而使PaO2升高和PaCO2降低[18-19]。兩組單肺通氣肺萎陷發生情況比較，差異無統計學意義觀察組T2時PaO2高于對照組，而PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與占志高[20]研究結果不一，可能與本研究的樣本量較小有關。觀察組術后并發癥發生率（12.00%）低于對照組（36.00%），可見支氣管堵塞器對氣道激較小，能有效地減少對氣道的損傷，從而減少術后聲音嘶啞、咽喉疼痛和氣道水腫發生情況。

綜上所述，小兒胸科手術患兒在麻醉過程中采用支氣管堵塞器插管，其操作簡便，且氣道壓變化較小，術后聲音嘶啞、咽喉疼痛和氣道水腫等并發癥的發生率較低，具有較高臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-02-19） （本文編輯：田婧）