施燕運用補清結合法治療帶下病經驗

葉亞麗 施燕

315010海曙區南門街道社區衛生服務中心1，浙江 寧波

315200寧波市鎮海龍賽醫院2，浙江 寧波

帶下病目前多發，絕經后婦女帶下病的發生亦多見病情夾雜；導師行醫中發現多數婦女本虛標實，其中濕熱癥狀多見，臨床中如何辨證是關鍵。帶下屬津液，景岳全書認為白帶為精之余；腎主司津液潤澤陰竅，腎氣充而天癸至產生白帶，并呈周期性變化[1]。帶下亦屬津液，而津液的產生與肝、脾、肺、腎多臟功能密切相關；其中肺宣發肅降，通調津液輸布與排泄；脾主運化谷液，主水液的吸收、轉輸及布散；肝主疏泄，氣的升降出入控制著血的運行及津液的輸布排泄；腎主水，主水液的氣化，肺脾氣化津液有依賴于腎的精氣蒸騰汽化，維持體內津液代謝平衡；任脈為陰脈之海，主一身的陰液，并且任脈、出胞、中循陰器，帶脈環腰約束諸經與任脈、督脈、沖脈相交，絡胞而過約束胞胎之系，任脈所司之陰液失去督脈陽海溫煦化為濕濁，傷帶脈而致帶下病；所以帶下的產生是臟腑、津液、經絡協調作用于胞宮的結果。濕熱帶下的病理基礎是濕熱郁阻，濕邪為患，肝、脾、肺、腎多臟功能失調，脾虛失運，水濕內生[2]；脾虛母病及子，肺通調水道失常，上焦失宣降中焦失運；腎虛氣化無力，水濕下注陰戶；肝郁侮脾，肝火挾脾濕下注，下焦濕熱蘊結內腸間及陰戶胞宮；脾腎虧虛，肝經濕熱，濕熱下注。

病歷資料

患者，女，58 歲，以白帶多水樣狀就診，絕經9年，HPV 陽性史。初診：2017年11月22日，主訴白帶多水樣，無異味，偶呈色黃反復發作5年，伴外陰瘙癢，夜間盜汗，時口干口苦，腰酸，舌質暗淡紅，苔白厚膩，脈弦濡細，大便溏，小便澀痛，納般寐差多夢。老師用知柏地黃四逆散加白毛藤、半枝蓮、白茯、蛇舌草、蒼術、獨活、郁金、桃仁、鹿銜、草梔子、豆豉。二診2017年12月20日白帶稍稍減少，但還是水樣，色黃轉綠色無異味，夜間盜汗減少，舌質暗紅苔白后膩脈弦濡細，口干渴未減少，納差，寐易醒，下陰瘙癢仍存在，心煩躁感甚；方用丹皮逍遙散加減導赤散、黃連解毒湯。三診：2018年1月3日白帶癥狀無減輕，依舊水樣，舌質暗紅，苔白厚膩，脈弦濡細，腰酸厚重，予三仁湯合四逆散加減，患者服用5 劑后白帶量變少，無水樣及稠樣，亦未見外陰瘙癢，舌苔亦改變，舌質淡紅苔稍白膩，苔膩程度變輕，大便已成形。予鞏固14 劑后舌質淡紅，苔白潤，后予健脾滲濕調理而愈。

討 論

帶下過多主要病機是濕邪傷及任帶二脈，任脈不固，帶脈失約所致。該患者絕經后，夜間盜汗，腰酸，口干苦癥狀明顯，故首診時考慮為絕經后腎陰不足，相火偏旺，損傷血絡，又感濕邪，火與濕相結，損傷任帶致任脈不固，帶脈失約，而致帶下量多；陰虛生內熱，出現口干苦，外陰瘙癢。腎者，腰之府，腎陰虛則腰酸，腎虛無力制陽，夜間相火偏旺迫汗液外出而致夜間盜汗；肝郁及脾，日久致脾虛，脾虛濕邪流注下焦，導致帶下量多，大便溏；故初診用知柏地黃丸合四逆散加減以治病求本，固腎先天之本，實脾后天之本，滋陰降火，健脾燥濕[3]。方中知柏地黃丸即六味地黃丸加知母、黃柏，由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏組成。熟地黃滋補腎陰，填充精髓，山茱萸滋腎澀精益肝，山藥滋腎陰補脾陰，澤瀉瀉腎降濁利濕，丹皮活血涼血清肝火瀉腎火，茯苓健脾滲濕，知母、黃柏泄腎中伏火，清肝火。整方具有滋陰降火的作用，主治肝腎陰虛，虛火上炎所致的盜汗、腰酸、心煩、血淋尿痛、咽干口燥等[4]。四逆散疏肝柔肝實脾。

二診患者訴腰酸、盜汗癥狀改善，此時白帶癥狀未見明顯改變，故考慮是否乃首診辨證有誤。因患者主訴情緒焦慮感重，并且此時該情緒癥狀已經超過帶下不適的感覺，帶下癥狀雖有改善，需急其所急，應以清肝為主，予丹皮逍遙散加減疏肝清肝，健脾燥濕治療。患者回饋服藥后情緒穩定，口苦口干癥狀減輕，然水樣帶仍存在，同時舌質暗紫紅，苔水滑，脈弦濡澀。三診時患者訴水樣帶量多未明顯好轉，因其余癥狀已無明顯出現，此時患者主要為帶下過多，外陰瘙癢，已對生活造成困擾，察看患者仍舌質暗紅紫，苔水滑，脈弦滑澀，大便溏薄，小便澀痛，外陰瘙癢乃濕熱下注下焦及陰戶，水濕留滯腸間、膀胱。

考慮二診時患者雖訴焦慮煩躁明顯，但從脈象舌質來看，乃是水濕郁結化火所致，故雖予疏肝健脾之丹皮逍遙散加減診治后有所改善但主要的帶下水樣仍無法根除，因患者體內痰濕內積日久，水濕未化，濕邪仍流注下焦。所以三診重新審視，辨證論治，證屬肺脾腎水液失調，升降失常；肺氣失宣，通調水道失常；脾虛濕侵，運化失常，濕濁阻滯三焦；腎虛氣化無力，帶脈失約，水濕流注陰戶；濕邪阻礙氣機，肝氣郁結；治以健脾化濕，滋肝腎清濕熱，通調三焦，宣暢氣機，方用三仁湯合四逆散加味，患者服用5 劑即白帶明顯減少，水濕即化，后期疏肝健脾固腎調理而愈。三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨》，方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、厚樸、半夏組成，宣暢氣機，清利濕熱。原治濕溫初起，邪在氣分，或暑溫挾濕，午后身熱，舌白不渴，脈濡。

師曰：“七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任脈虛，精虧血少，陰陽調節失常，出現腎陰虧損，陽失潛藏，失于溫煦，腎陰腎陽偏盛偏衰失調，導致他臟功能紊亂，出現各種癥狀。”婦人絕經后機體功能失調，婦女腎虛天癸漸竭，地道不通，腎水不足，腎陰衰弱，陰分不足，陰虛陽亢，陰陽失調出現一系列腎陰不足癥狀，不能上濟心火以致心火偏亢出現煩躁易怒、心悸失眠等。母病及子，腎陰不足導致肝陰亦不足，精虧無力化血，肝失柔養，肝陽上亢，肝氣無法疏泄，氣滯則血阻，導致氣郁、郁熱、血瘀等而出現情志不寧、口苦心煩、月經紊亂等；肝腎內虛，陰血不足，沖任血虛，陰戶失養，出現瘙癢之癥；腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎相互充養，腎陽溫煦脾陽，腎虛脾陽無以依賴，陽氣虛弱無力行血，易出現水濕、痰濁、瘀血等；肝、脾、腎、肺多臟失調，出現病情兼雜。

所以，初期予疏肝滋陰降火治療，先祛其肝火滋其腎水治本，使肝、脾、腎三臟功能先恢復，患者長年濕邪侵襲下焦導致下焦濕熱，濕溫蘊內，加上氣機郁結，濕邪阻于胞絡，帶脈失約帶下過多，濕熱下注帶下色黃，病機在于肝郁日久腎水虧，脾亦虛濕乃侵襲，故先期予知柏地黃丸四逆散加減治療，治療后患者腰酸盜汗即減輕，但白帶如常，因為體內水濕未除，濕邪仍下注致白帶水樣或稠狀反復出現，色黃或綠，無異味；后期予三仁湯合四逆散加減治療后白帶好轉；此時遇到濕邪阻滯三焦，三焦水泄不通，出現濕大于熱的征象即可用三仁湯加減治療，應不拘于濕溫范圍。

總之，臨床遇到絕經期后婦科帶下病虛中有實，本虛標實，虛為其本的病例，應運用補中有清、補中有散的標本兼治原則。