家庭醫生式服務團隊管理對社區高血壓患者管理的效果分析

鄭彥

100082北太平莊社區衛生服務中心

高血壓是最常見的危害人類健康的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等是其主要并發癥，致殘、致死率高，不僅嚴重影響患者的生活質量，還嚴重消耗社會醫療資源，給家庭和國家造成沉重經濟負擔。作為預防和控制我國心腦血管疾病的關鍵，社區對高血壓的管理和綜合干預尤為重要。既往社區對高血壓患者的管理主要通過定期隨訪，囑患者按時服藥，定期檢查為主，但存在患者依從性差、血壓控制不理想的缺點。家醫團隊管理模式作為一種新型的健康管理模式，它是以簽約方式與患者建立穩定的服務關系，通過進一步增強患者對社區衛生服務的信任程度，提高患者的依從性和自我保護意識，糾正其不良的生活習慣，達到改善高血壓患者健康狀況的目的。本研究結合轄區內高血壓患者老年人居多的特點，對海淀區北太平莊社區衛生服務中心轄區內高血壓患者進行為期1年的家醫團隊管理，并對結果進行分析，以期為社區高血壓管理提供新思路。

資料與方法

2016年12月-2017年12月選取海淀區北太平莊社區衛生服務中心及其下屬2個社區衛生服務站管理的高血壓患者255例，隨機分為觀察組130例和對照組125例。入選標準：①自愿參加，年齡45 歲以上、語言表達清楚、認知功能正常且生活可以自理。②選取病程＞1年且正在接受社區高血壓規范管理患者，按照《中國高血壓防治指南》(2010 版)中高血壓診斷及分級標準進行分級。③管轄區域內自愿簽約家庭醫生式服務并能服從家醫團隊管理的患者。

研究方法：⑴成立家庭醫生式服務團隊：根據管轄區域組建13 支家庭醫生式服務團隊，每個團隊均由全科醫生、全科護士和公衛醫生及其他人員(康復醫生、中醫師、心理咨詢師、社區志愿者)組成。團隊成員分工明確，協同合作，資源互補，針對居民的健康狀況和需求，實施不同類型的健康管理，包括健康評估與健康教育、建立慢病檔案、進行用藥指導、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、健康監測等。此外，為患者提供門診診療、預約服務、雙向轉診等服務。⑵資料采集：以治療效果、檢查結果、調查問卷的形式收集患者的資料，建立電子健康檔案和慢性病檔案。詳細記錄管理前后患者的基本健康信息、檢查結果、治療效果、行為習慣、高血壓知識知曉率等信息。⑶干預方法：兩組均接受系統規范的全科醫師慢性病管理服務，區別在于觀察組由家庭醫生團隊進行綜合干預，干預措施包括：①服務模式：與患者簽訂家庭醫生式服務協議，由社區全科醫生向其家庭及其成員提供穩定、持續、合理、有效的綜合衛生服務。②預約診療、雙向轉診服務：通過門診、微信、電話等多種形式為患者實施預約診療服務。與二、三級醫院建立醫聯體，根據患者血壓及各項監測指標評估患者的治療狀況，及時為有需要的患者轉診，綜合上級醫院治療意見，為患者制定有效的治療方案。③個體化的治療措施：根據《中國高血壓防治指南》評估患者心血管危險分級，制定有針對性的治療方案。動態監測患者血壓水平、服藥情況，評估患者的治療效果，對血壓控制不理想者及時調整藥物劑量和種類，有效控制血壓，提高患者的依從性。④健康教育：根據患者健康情況建立個人健康手冊，制定個體化有針對性的健康教育計劃。采用集中授課、播放視聽教材、發放健康宣傳資料、上門服務、經驗交流、同伴教育等多種方法進行健康教育。每個月組織1 次健康教育大課堂，內容包括合理用藥、均衡膳食、規律運動、自我健康監測、高血壓防治知識及應急處理培訓等，為患者提供健康指導，改善不良生活習慣，提高患者的自我保護意識和治療的依從性，最大限度降低心腦血管病的發生率，提高高血壓的控制率和治療率。⑤心理疏導：經調查轄區患者多為中老年人，其中有不少空巢老人，由于常年經受病痛的折磨和缺少關愛，他們多有抑郁和焦慮的情緒，服藥的依從性差，血壓控制效果不理想。為此家醫團隊與社區居委會聯手開展高血壓健康俱樂部，定期組織經驗交流和運動指導等活動，并由經心理技能培訓的醫務人員為患者進行心理輔導，促進了人與人之間的伙伴支持關系，有效地緩解不良的心理情緒，提高患者依從性和治療效果。建立慢性病隨訪微信群，定期發放健康宣傳信息、隨訪提示、健康講座授課通知及活動安排；開通24 h 電話服務，隨時為社區居民答疑解惑。⑥注重家庭支持：實施以家庭為單位的健康管理模式，是將一個家庭作為單元和整體來實施健康管理[1]。家庭作為社會的基本單位，可以為患者提供支持、服務、資源及其他形式的幫助[2]。家庭醫生熟悉轄區的居住環境、居委會和居民家庭，與患者建立長期和諧穩定的契約關系，更容易被患者及其家庭所接受，與患者及其家庭成員建立有效的溝通，了解患者的家庭環境、文化背景、生活習慣，制定有針對性的家庭健康計劃，從生活實際出發，深入淺出地把健康知識和技能傳達給患者及其家庭成員。提供具體的指導方案，調動家庭成員的積極性，從居住環境、衛生、飲食習慣、吸煙、飲酒、運動等方面逐步改變患者的不良生活習慣，改善患者的健康狀況和生活質量。

表1 兩組高血壓患者基本情況比較(±s)

表1 兩組高血壓患者基本情況比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；BMI：體重指數。

組別 n年齡(歲) BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 空腹血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)觀察組 130 60.60±5.41 25.20±2.33 161.56±8.12 96.66±3.69 6.78±0.73 6.14±0.96對照組 125 60.53±4.78 25.66±2.50 161.90±6.76 96.68±3.64 6.82±0.70 6.10±0.93 t 0.12 -1.529 -0.365 -0.040 -0.387 0.344 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組高血壓患者在干預后代謝指標比較(±s)

表2 兩組高血壓患者在干預后代謝指標比較(±s)

組別 n BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 空腹血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)觀察組 130 24.07±2.36 127.28±7.64 79.61±3.66 5.69±0.47 5.63±0.60對照組 125 25.98±2.58 140.63±8.18 82.14±5.10 6.11±0.63 5.82±0.64 t-6.16 -13.48 -4.57 -6.10 -2.40 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組高血壓患者在干預后健康行為和治療依從性比較[n(%)]

表4 兩組高血壓患者在干預后高血壓知識知曉率比較[n(%)]

觀察內容：①臨床生理指標：體重指數、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白。②比較1年后兩組在高血壓健康知識知曉率、服藥依從性等指標的變化。

統計學方法：采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

基線調查情況：兩組高血壓患者255例，男123 例，女132 例。觀察組130例，男58 例，女72 例；平均年齡(60.60±5.41)歲；并發糖尿病25 例，并發冠心病32 例。對照組125 例，男65例，女60 例；平均年齡(60.53±4.78)歲；并發糖尿病23 例，并發冠心病27例。兩組基本情況比較，年齡、體重指數、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白差異無統計學意義(P＞0.05)。此外，對性別、合并糖尿病和(或)冠心病的患者在兩組中的分布進行統計學分析，χ2值分別為1.392、0.326、0.29，P＞0.05，差異無統計學意義，見表1。

兩組高血壓患者干預后代謝指標情況比較：實施家醫團隊管理后，觀察組在體重指數、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白各項指標方面，較對照組均明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組高血壓患者干預前后健康行為比較：實施家醫團隊管理后，與對照組相比，觀察組高血壓患者在均衡膳食、限鹽、自我監測血壓、規律運動、治療依從性等方面均有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

干預前后兩組高血壓患者高血壓知識知曉率的變化情況：實施家庭醫生式服務團隊管理后，在高血壓相關知識知曉程度上，觀察組患者在高血壓診斷標準、危險因素、并發癥、控制措施及治療等方面的知曉率較對照組均有所提高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

討 論

在我國高血壓患病人數高達2.0 億，且仍呈上升趨勢。高血壓的管理不同于其他疾病的管理，強調醫療、預防、保健和自我管理[3]，是一個動態持續的管理過程。家庭醫生式服務團隊是以社區為載體、家庭為單位、個人為目標，家庭醫生根據患者病情狀況，按照高血壓管理規范要求制定個體化的干預計劃，并根據病情改善狀況進行調整，達到循環評估、持續干預的作用。團隊通過門診、下社區、上門義診、健康小屋、電話咨詢、與居委會聯合舉辦健康講座、建立健康俱樂部等形式充分了解患者的居住環境、家庭背景、生活方式、病情進展、服藥情況，有利于對患者實施個體化、有針對性的醫療、預防、保健和自我管理的綜合性管理。本研究隨機選取255 例高血壓患者，隨機分組，進行為期1年的家醫團隊管理，發現觀察組高血壓患者在體重指數、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白等各項指標方面，較對照組均有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示家醫團隊管理模式在社區高血壓管理中具有一定的作用。

社區高血壓患者的健康教育在慢性病管理中有至關重要的作用，也是一項長期的活動。社區居民的不良生活習慣積累多年，很難改變，需要長期反復地進行干預。家庭醫生式服務團隊重視家庭成員整體的健康教育，根據患者家庭環境特點，開展以家庭為單位針對性的健康教育，讓家庭成員互相影響、互相促進，使患者從知、覺直至行發生改變[4]，從而改善不良的生活習慣，有效地控制血壓，防止并發癥的發展，提高高血壓患者的健康狀況和生活質量[5]。同時，家醫團隊與患者及其家庭建立了深厚的感情，獲得居民的信任，增強居民對社區醫院的依賴感，提高患者的依從性，使醫患關系得到改善。

本研究表明，在社區實施以家庭醫生式服務團隊管理模式可以更加有效地改善高血壓患者基本生理指標，有利于改善患者及家庭成員的健康行為。家庭醫生式服務團隊管理模式在社區高血壓防治工作中起到積極的作用，具有可行性和可操作性，適合在社區慢性病管理中進行推廣。