9 例拇甲皮瓣拇指指尖再造術患者的護理

陳楊

（天津市天津醫院，天津 300211）

指尖是甲根以遠的手指末節部位，拇指占手指功能的40%，功能較為特殊。拇甲皮瓣拇指指尖再造術是采用拇趾腓側趾底動脈分支為營養血管的復合組織瓣再造拇指指尖[1]，修復拇指指尖缺損。指尖再造修復后外形逼真，指甲大小、形態均接近正常指尖，溫度、觸覺、痛覺功能也可達到滿意。且供區拇趾皮瓣覆蓋后保留患者拇趾不影響穿鞋與負重行走。但這一手術難度高，術后極易出現血管危象，對臨床護理及觀察提出了極高的要求。我科自2015 年10月至2018 年5 月收治拇指指尖再造患者9 例，經治療和護理，術后全部成活，拇指功能恢復良好，康復出院。現將手術前后的護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 9 例。男 3 例，女 6 例，年齡18～35 歲。其中機器絞傷致脫套傷4 例，壓砸傷3 例，碾壓傷2 例。9 例均為傷后一期行拇指部分短縮手術的患者，此次為患者行二期再造手術。患者擇期在神經阻滯麻醉下行拇甲皮瓣拇指指尖再造手術，9 例患者再造拇指全部成活，功能觸感等無異常，供區皮瓣覆蓋術后Ⅰ期愈合，足功能無影響。

1.2 手術方法 術前測量患者健側拇指指甲長寬和指尖周徑，以此在同側足的拇趾設計拇甲瓣。標記足趾切取線，做到“缺多少，補多少”。手術在神經阻滯麻醉下進行，供區切取范圍在1.5 cm×4.0 cm～2.0 cm×5.5 cm 的拇趾復合組織皮瓣，先用肝素鈉和溫鹽水沖洗備用。處理患拇指殘端，將拇甲皮瓣復合組織移至患拇殘端處以一枚克氏針固定。在顯微鏡下先后吻合手指優勢動脈和足趾皮瓣動脈，患指神經和拇趾趾底神經，吻合靜脈1～2 條，觀察血運及邊緣滲血良好后適當修整縫合皮瓣。供區采用拇趾脛側皮瓣轉移覆蓋。

2 護理

2.1 心理護理 拇指缺損不僅影響美觀更會嚴重影響患者生活質量。患者情緒悲觀，既強烈希望手術來恢復外觀和功能，又擔心手術失敗，失去部分足趾影響行走，造成患者身體和經濟上的雙重損失。患者對手術既期待又感到焦慮、恐懼。責任護士對應患者的心理狀況有針對性的制定護理計劃。允許家屬陪伴取得家屬合作，入院后為患者及家屬介紹病室環境、主管醫生和護士，取得患者信任。采用文字和照片的方式為患者及家屬講解手術后的注意事項和成功案例，告知患者通過手術不僅能恢復患者手部功能且對供區足趾外觀及行走等功能影響不大，以消除患者恐懼增強信心，使患者做好充分準備迎接手術，更好地配合治療及護理工作。

2.2 術前護理 3 例有吸煙史的患者術前1 周絕對戒煙，4 例有飲酒史者完全戒酒。因術后需絕對臥床，囑患者練習床上使用便器。術前3 日每日早晚各泡腳2次，每次30 min，修剪趾、指甲。術前1 日做好皮膚準備，夜間遵囑給予地西泮10 mg 口服以保證患者充足睡眠。術日晨給予皮膚消毒，輔助醫生測量繪制供皮范圍。術前禁食8 h，禁水6 h。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 為患者安排安靜、清潔、舒適的病房。每日500 mg/L 含氯消毒液擦拭病房物品及地面早晚各1 次，病室溫度應維持在22～26 ℃，濕度60%～70%，并按時開窗通風，減少家屬探視。為防止便秘協助患者按摩腹部，促進腸蠕動，必要時給予麻仁軟膠囊和開塞露導瀉，囑患者切勿用力排便引起血管痙攣。患者術后絕對平臥 7～10 日。患肢抬高 10～20厘米，略高于心臟水平位置，根據患者實際情況，酌情調節體位墊高度，增加患者舒適度，防止患側肢體體位不適引起肢體僵硬疼痛，避免患側肢體受壓。患側局部予以60 w 烤燈照射，烤燈距離再造指30～40 cm，告知患者及家屬切勿隨意移動和關閉烤燈，以免太近燙傷患者、太遠造成無效照射。術后常規給予罌粟堿30 mg 肌肉注射q 4 h 抗血管痙攣，以保證體內藥物有效治療濃度[3]。健足建立靜脈通路給予肝素鈉 12 500 u+0.9%氯化鈉 1 000 mL，18～22 滴/分輸液泵24 h 維持。

2.3.2 再造指的觀察及護理 術后3 日內最易發生血管危象，而寒冷、疼痛、煩躁和代謝紊亂都會誘發血管危象[4]。嚴密觀察再造指，盡早發現動脈危象和靜脈危象的發生，做好及時處理，是術后護理的要點。毛細血管反流測定、皮膚顏色的變化是早期反應血液循環狀況最直接、最迅速、受外界因素干擾最小的兩項指標，并且可以反復檢查[5]。我科安排有經驗的責任護士術后 24 h 內至少每0.5～1 h 觀察1 次，術后 24～72 h 內至少每 1～2 h 觀察一次，術后 4～7 日至少每2～3 h 觀察1 次，嚴格交接班制度，尤其是夜班的觀察與巡視。觀察再造指應在自然光線下避開烤燈，應用皮溫計觀察皮膚溫度，正常溫差應在2 ℃內，若溫差大于3 ℃考慮為血管危象，應及時通知醫生。顏色、張力的判斷明顯存在主觀感覺上的差異，我科應用顏色對比卡來觀察再造指血運顏色和組織張力[6]，醫護之間統一了描述標準，提高了護理質量。應用高溫滅菌的改良棉棒作為探察棒來觀察毛細血管的充盈時間，便于手指觀察、節省操作時間，防止因不當操作使再造指傷口污染。本組有2 例患者術后48 h 內出現了皮膚暗紫指腹腫脹等現象，考慮為靜脈血管痙攣或栓塞，通知醫生。遵囑給予甲床肝素濕敷放血療法，在再造指甲床中間部分以無菌刀片薄薄切除一層，嚴格執行無菌操作，切口處用肝素薄棉片（12 500 u 肝素鈉+250 mL 生理鹽水）濕敷 5～7日。并根據滲血情況勤更換棉片，以免患者創面血痂形成影響再造指血運的觀察并卡壓指體影響血運，增加感染率，誘發血管痙攣并影響成活率[7]。經上述處理本組2 例再造指均成活。

2.4 飲食護理 遵囑給予患者高蛋白、高維生素、高熱量、富含纖維素易消化飲食，囑患者多飲水。絕對禁煙忌酒，忌濃茶、咖啡、碳酸飲料、避免進食海鮮、辛辣等飲食。

2.5 疼痛護理 應用“數學等級評分量表”對患者疼痛進行評估，使結果更加客觀準確[8]。術后24 h 疼痛用，為防止疼痛引起血管危象，本組9 例患者術后均給予自控式陣痛泵治療，3 日后停用。其中6 例患者術后3 日疼痛評分仍≥5 分，遵囑給予西樂葆100 mg 口服每日 2 次，術后 7～10 日停藥。3 例患者疼痛評分 1～3 分，未給予處理。

2.6 康復護理 術后指體成活不等于手術成功，只有接近或達到正常拇指功能才算真正意義的成功。因此，術后早期康復鍛煉至關重要[9]。再造指成活后10～14 天即可開始康復鍛煉。3 例患者手術成功后轉往康復科繼續治療。我科與康復科相互配合為其余6例患者制定個性化康復訓練，向患者及家屬講解康復鍛煉的重要性。通過早期運動功能鍛煉和感覺功能再教育訓練為主的主、被動的鍛煉方式使患者再造指尖消除水腫、恢復觸覺，防止肌肉和周圍組織粘連致手指不能屈伸自如。指導和協助患者出院后仍堅持每日鍛煉計劃。告知患者康復鍛煉應循序漸進，切不可暴力活動以免損傷剛成活的再造指體，并注意保暖。術后 1、3、6、12 個月定期復查。9 例患者手指功能恢復良好，接近或達到正常水平。

3 小結

手部是裸露器官。隨著生活質量的提高，患者對手指功能和美觀都有了更加完美的要求。拇甲皮瓣拇指指尖再造術也越來越多的開展。不僅手術醫生要擁有高超的醫術和經驗，對術后的臨床護理和觀察也提出了更高的要求。護士在臨床護理中要有高度的責任心、豐富的臨床經驗、細致觀察敏銳判斷及醫護之間良好的配合才能防止血管危象等并發癥發生。同時注重制定個性化康復訓練，提高患者鍛煉依從性，加快再造指功能恢復。