“互聯網＋”護理評估及措施同步到護理記錄的軟件設計與應用

楊 萍，丁玉琴，鄭永明

（1.南京中醫藥大學連云港附屬醫院護理部，江蘇 連云港 222004；2.南京中醫藥大學連云港附屬醫院信息處，江蘇 連云港 222004）

信息化、精細化管理是大勢所趨，用信息、數據的流向去轉變護理服務理念，脫離原始紙質操作模式，利用護理信息系統將責任制整體護理全面落實，才可能提高工作效率、節省人力成本[1]。護理評估是系統、全面地收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程，是護理程序的基礎，直接影響護理診斷、計劃的準確性。是一個連續不斷的動態過程，貫穿與護理工作的始終[2]。醫院信息化建設推進了護理管理手段的進步，護理信息化開展的好壞，與護理管理者的信息利用能力有關[3]。結合《三級中醫醫院評審標準實施細則（2017年版）》[4]“基于電子病歷的醫院信息平臺，醫院信息化系統能夠系統、連續、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持類的信息技術，滿足醫院管理需求。”自2017年初，我院護理部根據臨床實際，結合護理敏感質量指標在臨床上的實施與使用中的困惑，創新思維，積極探索，理清思路，與信息部門多次溝通與交流協作，聯合研發了護理評估軟件應用系統，3月份投入使用，簡便易行，深受護士歡迎，旦種暮成，提高了護士工作滿意度。事捷功倍，提高了護士的工作效率及工作質量，保障患者安全，對醫療安全起到很大的促進作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于江蘇省關于《創建患者安全目標合格醫院》，結合國家衛計委醫院管理研究所護理中心發布的《護理敏感質量指標實用手冊（2016）》部分護理評估量表及學習研讀目前各醫院護理使用的評估量表，規范我院護理評估量表要求，通過與信息工程師共同設計，按需求不同設計完善的量表內容模塊，責任護士按不同病人評估項目要求點擊量表內容進行評估，量表每項分值自行累計總分，自動顯示高、中、低危風險，責任護士選擇對應護理措施模塊，保存后自動同步到護理記錄。軟件系統按新入院、高、中、低危風險等評估要求，并設定單項缺失評估自動提醒功能，確保護理評估及時性[5-6]。系統在護理病歷子菜單中評估量表前用紅色、綠色箭頭表示，沒有評估的量表用紅色箭頭表示，已經評估過的量表用綠色箭頭表示，方便護士查看已經評估的內容，也便于護士長、上級護士檢查，同時有利于護理部三級質控督查。

1.2 方法

1.2.1 現行護理評估及記錄：現行護理評估，采用對患者評估后，同一時間記錄多個評估結果及措施，不能體現實效性；且護理措施需要編輯內容對應手工逐條輸入，延長護理文件書寫時間，增加勞動量；病情變化或工作繁忙時容易疏忽漏評估；編輯的護理措施不全面、條目不清晰，或者固定思維模式相同的護理措施沿用于不同病情病人，缺乏針對性；直接影響到實施于患者的安全護理措施，存在安全隱患；且病情變化或需要在規定時間如一周一次、一周兩次等進行評估時只能依靠護士人工篩查，費時費力；評估時如果有漏項，不易發現；護理文件三級質控督查難度大[7]。

1.2.2應用信息化進行護理評估系統軟件設計：

（1）我院以醫院信息系統（hospital information svstem，HIS）為基礎，建立在整體HIS系統的iMedical8.0.1 設計，護理病歷系統引用護理評估單的功能是采用NET和Ext.Js作為集成開發環境，Cache作為后臺數據庫，基于Html框架實現，系統軟件的客戶端分布在各護士站的臺式工作電腦，通過有線的方式組成局域網絡，護理評估系統建立在當前使用的護士工作站。（3）護理部提供我院規范的護理各項各專科標準的護理評估量表，如：Barthel指數評定量表、Morse跌倒危險因素評估表、Braden壓瘡危險因素評估表、MEWS評分表、Autar下肢深靜脈血栓危險因素評估表等，量表模塊內容包括評估項目、危險因素評定細則、評估要求、評估結果量化值、制定的各專科相對應的各項各類標準的護理措施及預防措施等[8]。系統應用軟件設定標準化技術體系，按量表名稱分類設計置頂于各專科信息框中，護士依據如新入院、病情變化或規定評估時間要求，收集病情及相關內容后點擊所需評估量表進行評估填寫，應用系統把評分結果量化值自動生成高、中、低危危險因素，護理人員按高、中、低危危險因素選擇模板內制定的相對應的各專科護理措施，確認保存后自動同步錄入到護理記錄單，各專科護理人員按照專科護理措施為不同病人實施安全護理，確保實施的護理措施連續、到位。（4）軟件設定了自動提醒功能：如入院評估提醒、今日深靜脈評估提醒等，顯示在當前護士工作站指定的界面位置上，實時提醒責任護士因工作繁忙而遺漏未做的患者評估、今天需要做的動態評估；評估量表中單項漏填提醒；如沒有填寫完成，將不能提交保存等等，高度聯動、環環相扣、相互制約。（5）提醒功能欄：還設定根據評估結果自動生成高、中、低危危險因素并同步到病人一覽表上統一展示，用紅、黃、綠表示高、中、低危風險，如下肢深靜脈血栓危險因素評估，評分結果高危用“深”紅色字標識、中危用“深”黃色字標識、低危用“深”綠色字標識等。按實時評估結果，動態調整病人一覽表信息，了了可見，護士長、責任護士對病區病人病情評估實時查看、一目了然、過程跟蹤，班班可考。

1.2.3 臨床應用：

（1）組織培訓：在系統應用軟件設計之初和正式投入使用前，為了保證信息化條件下的流程改造的優化及可操作性，達到預期效果，我院護理部廣泛聽取各專科護士長、責任組長等的意見和建議，并選擇有代表性的不同病區進行反復測試操作，及時與信息部門相關人員溝通，統一架構，根據臨床測試病區反饋問題持續改進多功能集成，實現閉環管理。系統軟件安裝后，對全院護士長進行操作培訓，培訓內容包括各類評估量表模塊內容、使用流程、系統應用軟件使用方法和書寫要求等。指定護士長為病區第一責任人，由護士長負責培訓科室所有護理人員，保證軟件操作流程人人掌握、人人過關，各項護理評估到位、記錄在位，實施有效的護理措施人人有責，保障護理病人安全。（2）護理評估信息應用系統的操作工作流程：護士評估患者收集資料后，登錄護理病歷系統，選擇評估患者，點擊病人護理病歷，子菜單選擇護理評估單、護理記錄單使用。點擊所需評估量表，表單每單項內容必評，系統同時自動記錄分值，最終累計得分，自動生成高、中、低危結果[9]。護士根據評估結果選擇相對應專科護理措施，保存后同步到護理記錄，見圖1。

圖1 護理評估系統操作流程圖

2 效果評價

2.1 責任護士對患者評估收集資料后，只需在評估量表上記錄，系統將自動生成評估結果，責任護士根據評估結果選擇相對應的專科護理措施，并同步到護理記錄單，同時在病人一覽表上以不同顏色提示患者風險的嚴重程度，并動態顯示提醒功能，提高護理評估的實時性、及時性，提供的專科護理措施的準確性，大大縮短了護理文件書寫記錄的時間，保障護理病人措施的安全性。

2.2 護理評估系統使用前后工作效率的比較，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。通過5個月的運行，本系統的使用在評估及時性、準確性、護理文件書寫效率方面取得了良好的效果，見表1。

表1 護理評估系統使用前后評估及時性、工作效率比較（±s）

表1 護理評估系統使用前后評估及時性、工作效率比較（±s）

評估指標 軟件使用前 軟件使用后評估時間（min/人次） 10.2±2.55.5±2.3評估及時性（千人次及時性） 856（85.6%） 989（98.9%）

3 討 論

3.1 護理評估系統軟件使用的必要性

護理評估系統應用軟件的研發思路及軟件使用落地結合了我院護理工作的需求，定位準確、一體化多合一，體現了我院護理工作的與時俱進，實現了信息化條件下的流程改造，標準運作規范，多功能集成，評價引導作用顯著，達到預期效果[10]。

3.2 護理評估結果同步到病人一覽表

精細化管理，護理評估結果自動生成高、中、低危風險嚴重程度并同步到病人一覽表，高度融合，醫護人員共享全病區病人存在風險嚴重程度，實施有力的執行督導，互聯互通是核心。

3.3 護理評估系統軟件設計自動提醒功能

智能化數據庫，軟件設定自動提醒功能，建立有效實用工具，補充便捷實用措施，構建了切合護理安全的實踐體系，實現了質量可控是關鍵，信息支持是保障的理念。

3.4 后期有待改進的問題

下一步改造在二期，完善護理信息化建設永遠在路上，要多思多謀，后期護理信息化建設要不斷跟進，扎實推進精細化管理，提高護理人員技能，以重點內涵建設為主線、以定位打造信息平臺為突破，強化護理質量安全建設，二期醫院將啟動移動護理信息系統（PDA），實現床旁實時評估同步記錄，護理部將把握機遇，精心設計，縮短護士站到病床旁的最后30米，保障安全。

綜上所述，我院護理部通過自行設定護理評估系統工具，與信息部門共同研發護理信息系統應用軟件，集實時評估、評估量化值、護理措施同步記錄、評估缺項自動提醒等一體化多合一，實現了護理實時評估結果、對應護理措施自動生成并同步到護理記錄，達到了預期效果，實現了護理文件書寫的及時性、采取的護理措施的準確性，縮短了書寫時間，提高了護士的工作效率及工作質量，保障患者安全。