血漿D-二聚體/纖維蛋白原比值及超敏C反應(yīng)蛋白在急性冠脈綜合征中的臨床價值

饒甲環(huán)，馬煜盛，龍潔旎，劉季晨，薛雅芝，郭志剛

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠狀動脈內(nèi)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少引起的一組臨床綜合征[1]。血漿D-二聚體(D-dimer)及纖維蛋白原(fibrinogen)作為纖溶與凝血的標(biāo)志，國內(nèi)外研究均提示其與ACS的發(fā)生明顯相關(guān)[2-4]。近年來，在缺血性腦卒中、急性肺栓塞、深靜脈血栓等領(lǐng)域可見將血漿D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio，D/F ratio)作為一種成栓活性指標(biāo)的研究報道[5-7]。同樣，在ACS患者中也存在凝血機(jī)制激活、血栓形成與繼發(fā)性纖溶等過程，其中D/F比值與ACS的相關(guān)性及變化趨勢等問題報道較少。由此我們提出D/F比值作為成栓活性的標(biāo)志物，與ACS疾病可能有一定相關(guān)性的假設(shè)，并設(shè)計了本項臨床回顧性研究，以探討D/F比值聯(lián)合炎癥標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)對ACS的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月－2017年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受冠狀動脈造影檢查的443例患者，收集其入院時的臨床資料，包括年齡、性別、生命體征、現(xiàn)病史、既往史、個人史、抽血檢查指標(biāo)等。病例資料采集自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院病歷管理系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠脈介入或者冠脈搭橋史、血栓栓塞性疾病、患有感染性或系統(tǒng)性炎癥性疾病、嚴(yán)重瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能損害[ALT或AST≥正常上限3倍、TBIL≥正常值上限2倍；eGFR＜30ml/(min·1.73m2)]、甲狀腺功能異常、血液系統(tǒng)疾病、近期應(yīng)用較強(qiáng)抗凝藥物(如華法林等)、甲狀腺功能異常及腫瘤患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者入院后12h、胸痛癥狀發(fā)生24h內(nèi)采集靜脈血標(biāo)本，采用凝血酶法檢測血漿纖維蛋白原水平，固相雙抗體夾心法檢測血漿D-二聚體含量(日本希森美康公司CA-1500全自動凝血儀)，免疫比濁法測定hs-CRP水平(檢測試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品為Roche公司產(chǎn)品)。

1.2.2 冠狀動脈造影 由心內(nèi)科導(dǎo)管室專業(yè)醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管室完成冠狀動脈造影操作。所有患者均采用Judkins法行多體位左、右冠狀動脈造影，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師解讀造影結(jié)果，對每支冠狀動脈血管的狹窄程度進(jìn)行定量評定。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 冠狀動脈造影證實(shí)至少1支心外膜冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%的患者診斷為冠心病；參考2013年歐洲心臟學(xué)會對穩(wěn)定型心絞痛(SAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]及美國心臟病學(xué)會基金會對ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，將研究對象按照臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為正常組(n=117)、SAP組(n=93)和ACS組(n=233)，進(jìn)一步將ACS組按冠脈病變支數(shù)分為單支病變組、雙支病變組和三支病變組。根據(jù)美國心臟病協(xié)會的冠狀動脈分段評價標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini積分系統(tǒng)[10]，直徑狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，完全閉塞計32分。根據(jù)不同冠狀動脈乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干病變×5；左前降支病變：近端×2.5，中端×1.5，遠(yuǎn)端×1.0；對角支病變：D1×1.0，D2×0.5；左回旋支病變：近端×2.5，遠(yuǎn)端×1.0；后降支×1.0，后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1.0。各狹窄冠脈積分之和即為Gensini積分。將Gensini積分按照中位數(shù)分為高Gensini積分和低Gensini積分兩組。

1.2.4 D/F比值及hs-CRP對ACS的診斷及預(yù)測價值分析 采用ROC曲線分析方法，比較D-二聚體、纖維蛋白原、D/F比值及hs-CRP的曲線下面積，分析各指標(biāo)對ACS的診斷預(yù)測價值；分析各項指標(biāo)在ACS不同冠脈病變支數(shù)組中的差異并進(jìn)行兩兩比較，繪制各項指標(biāo)與Gensini積分的散點(diǎn)圖并行相關(guān)性分析；采用單因素和多因素logistic回歸分析高Gensini積分的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，正態(tài)分布者多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson方法；非正態(tài)分布者以M(Q)表示，多組間比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用BON法矯正檢驗(yàn)水準(zhǔn)(三組比較的校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05/3=0.017)，相關(guān)分析采用Spearman方法；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素和多因素logistic回歸分析高Gensini積分的危險因素；受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析不同因素對冠心病的預(yù)測價值。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者臨床基線資料比較 三組臨床特征及基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。三組間年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、肝腎功能、糖尿病等基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；總體而言，冠心病患者(SAP組+ACS組)男性居多，且吸煙和高血壓比例較高；在血脂方面，冠心病患者甘油三酯(TG)水平較高(P=0.019)，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平較低(P=0.010)；在炎癥和凝血指標(biāo)方面，冠心病患者D-二聚體、纖維蛋白原及hs-CRP水平均明顯升高，同時D/F比值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，D-二聚體、纖維蛋白原及hs-CRP水平在各組中總體趨勢為正常組＜SAP組＜ACS組，而D/F比值總體趨勢為正常組=SAP組＜ACS組(圖1)。

表1 入組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測基線指標(biāo)比較Tab.1 Clinical and laboratory characteristics of the enrolled patients at baseline

圖1 三組炎癥與凝血指標(biāo)的比較Fig.1 Comparison of inflammation and coagulation index in three groups

2.2 D/F比值、hs-CRP對冠心病患者中ACS的預(yù)測價值 ROC曲線分析顯示，D/F比值預(yù)測ACS的曲線下面積為0.713(95%CI：0.651～0.774，P＜0.05)大于其余3項指標(biāo)(圖2、表2)。進(jìn)一步應(yīng)用Z檢驗(yàn)比較D/F比值與hs-CRP預(yù)測ACS的曲線下面積，結(jié)果顯示Z=0.449＜1.96，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

圖2 各指標(biāo)預(yù)測ACS的ROC曲線Fig.2 ROC curve analysis for predicting ACS

表2 各指標(biāo)預(yù)測ACS的ROC曲線下面積Tab.2 Area under the ROC curve for predicting ACS

2.3 D/F比值、hs-CRP與ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.3.1 D/F比值、hs-CRP與ACS患者冠脈病變支數(shù)的關(guān)系 不同病變支數(shù)組的各項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中D-二聚體、D/F比值及hs-CRP隨著病變支數(shù)的增加而增大(P＜0.017)；纖維蛋白原在多支病變組與單支病變組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.017)，而在多支病變組(雙支病變及三支病變組)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 ACS患者各指標(biāo)與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性[M(Q1，Q3)]Tab.3 Correlation of tested items with the number of coronary lesions in ACS group [M(Q1, Q3)]

2.3.2 D/F比值、hs-CRP與ACS患者冠脈病變Gensini積分的關(guān)系 D-二聚體、D/F比值及hs-CRP與Gensini積分均呈線性相關(guān)，其中D/F比值與Gensini積分的相關(guān)系數(shù)r=0.20(P=0.002)；而纖維蛋白原與Gensini積分不相關(guān)(P=0.051，圖3)。

圖3 ACS患者中各指標(biāo)與Gensini積分的相關(guān)性Fig.3 Correlation of tested items with Gensini score in ACS group

單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、hs-CRP、D/F比值與D-二聚體為ACS患者高Gensini積分的危險因素，女性、HDL-C為ACS患者高Gensini積分的保護(hù)因素。多因素logistic回歸分析(因共線性原因，凝血指標(biāo)僅納入D/F比值)結(jié)果顯示，hs-CRP、D/F比值為ACS患者高Gensini積分的獨(dú)立危險因素(表4)。

表4 ACS患者高Gensini積分的危險因素分析Tab.4 Risk factors analysis of high Gensini score in ACS group

3 討 論

動脈粥樣硬化是一個以血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血脂代謝異常為基礎(chǔ)，以血管慢性炎癥為特征的病理過程，炎癥反應(yīng)始終貫穿在其發(fā)生發(fā)展過程中[11]。hs-CRP作為經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物，可用來預(yù)測冠脈事件的再發(fā)風(fēng)險，對急性冠脈缺血及冠脈介入術(shù)后的預(yù)后具有重要的判斷價值[12]。本研究中hs-CRP水平在正常組、SAP組和ACS組患者中呈遞增趨勢，在ACS患者中與冠脈病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，表明隨著病程的進(jìn)展，冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)逐漸加重，炎癥反應(yīng)的程度與冠脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

纖維蛋白原一方面可以調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞黏附和遷移，在血管壁沉積促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[13]；另一方面，作為急性時相蛋白和凝血因子，在ACS時其血漿含量升高，參與血栓的形成[14]。本研究中血漿纖維蛋白原含量在正常組、SAP組和ACS組中逐級升高，并且在冠脈多支病變(雙支病變及三支病變)的ACS患者中高于單支病變的ACS患者，說明血漿纖維蛋白原含量與冠心病病情及冠脈病變支數(shù)相關(guān)；其與ACS組患者的冠脈Gensini積分無明顯相關(guān)性，考慮可能與統(tǒng)計分析方法的差異、急性期肝臟合成增多及凝血過程的消耗等原因有關(guān)[15]。

D-二聚體是纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，在血漿中的水平升高提示存在繼發(fā)性纖溶過程，可用于診斷新形成的血栓或判斷溶栓效果。ACS冠脈內(nèi)血栓形成，繼而激活纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白被分解代謝，D-二聚體含量升高[16]。本研究中血漿D-二聚體水平隨著冠脈病變的進(jìn)展呈逐級升高趨勢，與ACS患者冠脈Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系，單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-二聚體對ACS患者冠脈高Gensini積分的OR值為1.022，提示血漿D-二聚體與ACS患者冠脈病變有明顯相關(guān)性，可作為預(yù)測ACS患者冠脈病變的一個簡易指標(biāo)，這與國內(nèi)外相關(guān)研究報道的結(jié)果一致[17]。

Alvarez-Perez等[6]在不同類型缺血性腦卒中患者中探討了D/F比值的差異性，受此啟發(fā)，本研究將D/F比值引入冠心病領(lǐng)域，探討該比值在ACS人群中的應(yīng)用價值。眾所周知，血栓的形成是以纖維蛋白原為前體，在凝血酶的作用下降解為纖維蛋白，纖維蛋白相互交聯(lián)，網(wǎng)絡(luò)血小板、紅細(xì)胞等形成血栓，同時激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，D-二聚體即為纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物之一，因而D-二聚體可以作為一個纖溶指標(biāo)，而纖維蛋白原是一個凝血指標(biāo)，故D/F比值反映的是纖溶/凝血過程的平衡。相關(guān)研究也支持D/F比值作為一項新指標(biāo)的可行性，如Hajsadeghi等[18]發(fā)現(xiàn)，D/F比值對肺動脈栓塞的診斷價值等同于D-二聚體，Kara等[19]則提出了D/F比值在某個區(qū)間內(nèi)對肺栓塞的診斷價值優(yōu)于D-二聚體的觀點(diǎn)，而國內(nèi)也有研究分析了D/F比值在腦梗死和下肢深靜脈血栓中的相關(guān)性[20-21]。

本研究中，正常組與SAP組的D/F比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而ACS組的D/F比值明顯高于另外兩組，說明D/F比值在冠脈病變慢性穩(wěn)定期變化不大，維持在一個較低水平，而在發(fā)生急性事件時明顯升高。由于本研究入選的ACS患者均在入院12h內(nèi)、胸痛癥狀發(fā)生24h內(nèi)進(jìn)行血生化指標(biāo)的檢測，此時纖維蛋白原雖然有所升高，但幅度相對較小，一方面作為急性時相蛋白，其在急性事件發(fā)生時升高約需24h[22]；另一方面，在急性血栓形成時纖維蛋白原被消耗形成纖維蛋白，而D-二聚體在血栓形成早期即有明顯升高，故在急性期(24h)內(nèi)，D/F比值增大，纖溶/凝血過程的平衡向纖溶方向傾斜，這是早期血栓形成時機(jī)體的代償機(jī)制，當(dāng)纖溶系統(tǒng)失代償時，血栓形成便不可避免。本研究進(jìn)一步分析了D/F比值的臨床價值，結(jié)果提示D/F比值對ACS的診斷、冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測價值與hs-CRP相當(dāng)，并且二者同為ACS患者高Gensini積分的獨(dú)立危險因素，與凝血和炎癥機(jī)制貫穿ACS發(fā)病過程的病理生理過程相吻合，結(jié)合相關(guān)指標(biāo)分析有助于臨床醫(yī)師對ACS患者的病情進(jìn)行綜合評估。

本研究尚存在以下不足之處：首先，本研究入選患者均來自單中心，樣本量較小，代表性不足，結(jié)果可能存在偶然性；其次，本研究為橫斷面觀察性研究，結(jié)果可能受到其他混雜因素的影響，需要進(jìn)一步設(shè)計前瞻性研究予以證實(shí)；最后，本研究中ACS患者的病例分型未再細(xì)分，后續(xù)研究需要進(jìn)一步對ACS患者進(jìn)行病例分型，排除非血栓性ACS對研究結(jié)果的影響。

總之，本研究結(jié)果提示血漿D/F比值與ACS密切相關(guān)，可作為臨床醫(yī)生預(yù)測ACS患者病變嚴(yán)重性的簡便指標(biāo)。本研究將D/F比值作為一項新的指標(biāo)應(yīng)用于ACS患者中，其結(jié)果是否特異、能否推廣應(yīng)用等仍需大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究來證實(shí)，其具體的病理生理機(jī)制也有待進(jìn)一步研究探討。