改良式上瞼提肌縮短術矯正輕中度上瞼下垂

高倩倩，姜南，徐揚陽，張京珂

鄭州大學第五附屬醫(yī)院整形美容科，河南鄭州 450000

上瞼下垂指上瞼的提上瞼肌和Mǜller平滑肌功能不全或喪失，導致上瞼部分或全部下垂，即在向前方注視時，上瞼緣遮蓋上部角膜超過2mm。臨床上經(jīng)常遇到要求重瞼手術的單瞼患者合并輕到中度的上瞼提肌無力[1]，目前針對輕、中度上瞼下垂患者多采取上瞼提肌縮短術，采用改良式上瞼提肌縮短術可降低復發(fā)率并可為再次手術提供機會，現(xiàn)選擇該院自2016年12月—2017年12月收治的行改良上瞼提肌縮短術的86例輕、中度上瞼下垂患者作為研究對象，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行上瞼下垂矯正術的輕、中度上瞼下垂患者86例為研究對象，均為女性，年齡18～36歲，平均(27.36±5.67)歲。所有患者均無眼部手術史，且86例患者術前上瞼緣位置無明顯差異。納入標準：向前平視時上瞼下垂遮蓋角膜≤6mm。剔除標準：重度上瞼下垂非美容手術性質患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致上瞼下垂者、1年內(nèi)接受過A型肉毒桿菌注射患者、再次手術患者、上瞼下垂伴斜視患者。所有患者均無上瞼提肌縮短術的禁忌證，并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 切口線設計 術前設計若患者原為雙眼皮，可按原來重瞼線為手術切口線，如患者原為單瞼可按照重瞼成形術原則設計切口（一般為瞼裂上方6～7mm）。

1.2.2 具體步驟 ①患者取平臥位，采用羅哌卡因多卡因5mL與腎上腺素按200000：1的比例混合進行局部浸潤麻醉。麻醉范圍與切開重瞼術相同，包括眉區(qū)至重瞼線上方的區(qū)域，注射層次以皮下及肌肉層為主，眶隔部可稍深入注射，建議劑量：羅哌卡因注射液1.5～2.0mL/側。②按設計線切開皮膚，若患者有皮膚松弛，可一并切除，分離切口下緣皮下組織，剪除切口處一條瞼板前眼輪匝肌組織。③沿瞼板上緣溝狀凹陷打開眶隔，去除脫出的眶隔脂肪，貼眶隔后壁向上用剪刀，以鈍性為主、銳性為輔，進行分離，可以看到白色的提肌腱膜。④用甲紫標記折疊的縫合點，一般需要兩排共6個點位。上面一排在牽拉開后所暴露的是提肌的上緣，下面一排離上面一排的距離通常為6～8mm（通常認為每矯正1mm下垂量，需要縮短4～6mm的提肌，術中要根據(jù)每個患者的具體情況而定，邊做邊調(diào)整）。⑤在提肌腱膜標記處橫向剪開1個小口，略鈍性分離撐大至3mm左右。⑥用7-0尼龍線，經(jīng)過上方切口的上唇與下方切口的下唇，打活結，囑患者睜眼上視，觀察上瞼高度，并與對側對比，使平視時上瞼緣在角膜上緣水平；收緊打結，使兩者對位縫合，起到縮短提肌的作用。用同樣的方法縫合內(nèi)側與外側兩個點，共3針，然后再在每個小切口縫第二遍，共6針（圖1、圖2）。⑦尋到滑膜的斷端后，間斷縫合，使其重新包裹提肌腱膜，還原解剖結構，使提肌處于相對滑動的狀態(tài)。⑧充分止血后，再次觀察左右兩側基本對稱，常規(guī)間斷縫合形成重瞼。

圖1 做小切口及折疊縫合（矢狀面示意圖）

圖2 做小切口及折疊術（正面示意圖）

1.2.3 術后處理 清潔切口，涂抹紅霉素軟膏，并輕輕蓋上剪好的紗布（主要起遮擋作用），不必壓迫太緊；術后24h內(nèi)可間斷給予冰敷片刻，每次15min左右；次日開始鼓勵患者多睜眼，稍低頭向上看，頭保持高位；術后隔日復診換藥；術后7d拆線。分別于術后1、3、6個月復診。

1.3 效果評定

①滿意 瞼緣弧度符合自然流暢，上瞼緣遮蓋角膜上緣＜2mm，雙眼基本對稱。②基本滿意 上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3mm。③矯正不足 上瞼緣遮蓋角膜緣＞3mm。④矯正過度 上瞼緣位于上方角膜緣外。

2 結果

該組共86例患者，無矯正過度術患者出現(xiàn)；3例患者矯正不足 （一側上瞼緣遮蓋角膜＞3mm）；6例基本滿意（一側或雙側上瞼緣遮蓋2～3mm）；77例患者滿意 （瞼緣弧度自然，上瞼緣遮蓋角膜上緣約1～2mm，雙眼基本對稱），滿意度為96.52%。3例患者發(fā)生輕度瞼裂閉合不全，1個月基本消失。對所以患者隨訪3～18個月，無1例發(fā)生復視和暴露性角膜炎等，隨訪期間無復發(fā)患者。

3 討論

上瞼下垂是指上瞼部分或全部不能提起所造成的下垂狀態(tài)。依據(jù)嚴重程度分為3個級別，正常上瞼緣遮蓋角膜1～2mm，輕度上瞼下垂遮蓋角膜＞2～4mm，中度上瞼下垂遮蓋角膜＞4～6mm，重度上瞼下垂遮蓋角膜＞6mm[2]，臨床上最長見到的也是輕、中度上瞼下垂。引起上瞼提起的肌肉包括主要為提上瞼肌、上直肌、額肌[3]。通過矯正這3種肌肉力量，即可實現(xiàn)改善上瞼下垂外觀的效果。而其中又以借助上瞼提肌進行矯正更加符合眼瞼的生理結構[4]，術后瞼裂開大效果明顯，創(chuàng)傷較小，手術時間和術后恢復時間短，幾乎適用于所有輕中度上瞼下垂的患者[5-7]。上瞼提肌縮短術包括上瞼提肌腱膜折疊術和切除縮短術，可在一定范圍內(nèi)增加肌肉初長度而增加肌力[8]。上瞼提肌縮短術適用于輕、中度的上瞼下垂，要求患者的上瞼提肌肌力良好[9-10]。但上瞼提肌腱膜折疊有復發(fā)的可能，據(jù)報道二次手術率為9%～12%[11]，而采用切除縮短術若發(fā)生矯枉過正，則再次手術時利用上瞼提肌的概率很小，眼瞼閉合不全和暴露性角膜炎發(fā)生率特別高[8]。

在傳統(tǒng)的上瞼提肌折疊術和切除縮短術的基礎上做了改良，結合兩者的優(yōu)點，在上瞼提肌折疊縫合處行兩排的小切口，再將上方切口的上唇與下方切口的下唇縫合，愈合后，上下唇長合在一起，比單純的提肌折疊要持久穩(wěn)定，而比剪斷整條提肌再縮短的創(chuàng)傷和風險都要小許多，且如果效果不滿意，很方便拆除后重新定位新點來調(diào)整在縫合。術中的關鍵是上瞼提肌縮短量的確定，上瞼下垂的程度和提上瞼肌肌力成反比，下垂程度越重肌力越差，需縮短的量也越多，一般每縮短上瞼提肌4～6mm可提高上瞼1mm[9-12]。但是上瞼提肌縮短量一般應≤10mm[13]，因此術前應準確判斷，如患者上瞼下垂程度較重，不建議單純采用此方法，應采用聯(lián)合矯正多個提上瞼的肌肉。

綜上所述，采用改良式上瞼提肌縮短術對輕、中度上瞼下垂患者進行手術治療，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，可控制性強，效果持久牢靠等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應用。