阿替普酶溶栓治療超早期急性腦梗死的療效觀察

梁海峰，劉敏華，杜守云，薛曉林

1.江蘇省連云港市灌云縣人民醫院急診科，江蘇連云港 222200；2.江蘇省連云港市灌云縣人民醫院神經內科，江蘇連云港 222200

急性腦梗死指腦動脈血管狹窄閉塞導致腦部血液供氧障礙所引起的腦組織局限性壞死以及對應的神經系統癥狀，又稱急性缺血性腦卒中，是危險且多發的腦血管疾病，流行病學統計我國人群發病率為116/10萬人～219/10萬人，居世界第一位[1]。目前，我國現有腦梗死患者逾700萬，約占全部腦血管病的70%[2]。該病死亡率較腦出血低，但存活患者中超過七成遺留不同程度殘疾，給家庭及社會帶來了嚴重的負擔，衛生部經濟研究報道顯示，我國腦卒中年社會經濟負擔達400億，對此，有效改善腦梗塞所致腦組織與神經損傷以及對應的功能缺損癥狀成為臨床治療該病的關鍵。腦血栓形成與栓子阻塞是急性腦梗死發病的基礎，因此臨床治療以溶栓為首選。阿替普酶是臨床常用血栓溶解藥，文章現以2016年4月—2018年4月該院72例患者為例，分析探討該品超早期治療急性腦梗死的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院72例急性腦梗死患者分兩組。實驗組（36例）：男20例，女16例；年齡50～75歲，平均（62.3±8.7）歲；入院 GCS 評分6～13分，平均（10.4±2.2）分。 對照組（36例）：男19例，女17例；年齡51～73歲，平均（62.6±8.1）歲；入院 GCS評分6～13分，平均（10.6±2.4）分。兩組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），可比。

1.2 納入與排除

納入標準：①神經功能缺損癥狀及體征，不自然緩解，顱腦CT示無低密度影，診斷符合《中國腦血管防治指南》相關標準；②初發病例；③超早期入院診治，發病至用藥＜4.5h；④患者或家屬簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準同意。

排除標準：①NIHSS≤4分的小卒中或≥25分的重度卒中；②既往顱內出血病史；③腦梗死后可疑出血性轉化；④近期出血性疾病、嚴重顱腦外傷史、手術史及動脈穿刺史；⑤合并顱內腫瘤、動脈瘤、血管畸形；⑥出血體質、血小板計數異?；蚪谌A法林、肝素治療史；⑦凝血指標異常；⑧臨床資料不全。

1.3 方法

對照組（常規非溶栓治療）：患者急性期臥床，床頭抬高，頭偏一側，清除口腔分泌物，防止嘔吐窒息；吞咽障礙者早期禁食，必要者靜脈或腸內營養支持；予以良肢位擺放對抗痙攣；維持水電解質平衡；予以抗血小板聚集藥物、自由基清除劑、利尿劑、神經營養藥物等改善缺血腦組織癥狀；合理控制血壓，調節血脂異常；待病情穩定，指導早期功能鍛煉。

實驗組（阿替普酶超早期溶栓治療）：明確溶栓指征、排除禁忌癥后，早期予以阿替普酶（S20110051，德·勃林格殷格翰）靜脈治療。用藥劑量0.9mg/kg，先取藥品總劑量的10%溶解為1mg/mL濃度靜脈推注，2min內給藥完畢，后將剩余90%劑量的本品溶于0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，60min內給藥完畢。同期予以患者一般治療，同對照組，溶栓24h內不予以阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、降纖、抗血小板聚集藥物。溶栓期間加強監測及護理，溶栓24h后復查顱腦CT無出血征象，再酌情予以抗凝藥或抗血小板藥物。

1.4 觀察指標與評價標準

對比觀察兩組治療前及治療后1、7、14d時的神經功能與生活自理能力。神經功能評價采用NIHSS量表[3]，評分范圍0～42分，得分越低，神經功能改善越理想；生活自理能力評價采用Barthel指數，評分范圍0～100分，得分越高，生活自理能力越強。觀察兩組治療后血清學指標凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、C反應蛋白（CRP），統計兩組不良反應。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 療效評價

實驗組自治療后1d起，NIHSS量表評分和Barthel指數即顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組治療前后NIHSS量表評分比較[（±s），分]

表1 兩組治療前后NIHSS量表評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后1d 治療后7d 治療后14d實驗組n=36）對照組（n=36）t值P值16.7±5.116.4±5.30.732＞0.057.9±3.616.1±5.46.174＜0.056.3±2.713.4±3.85.350＜0.055.0±1.411.6±3.25.422＜0.05

表2 兩組治療前后Barthel指數評分比較[（±s），分]

表2 兩組治療前后Barthel指數評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后1d 治療后7d 治療后14d實驗組（n=36）對照組（n=36）t值P值47.6±13.248.1±12.70.904＞0.0571.5±11.350.6±12.48.533＜0.0579.3±8.562.4±10.37.846＜0.0584.2±9.369.7±11.67.493＜0.05

2.2 血清學指標

兩組治療后凝血指標與血清炎癥指標值差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療后血清學指標比較（±s）

表2 兩組治療后血清學指標比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） CRP（mg/L）實驗組（n=36）對照組（n=36）t值P值12.6±1.912.3±2.00.746＞0.0531.6±4.130.8±4.51.035＞0.058.5±4.28.7±3.90.481＞0.05

2.3 安全性評價

對照組不良反應率0.00%，實驗組1例牙齦出血，后經壓迫處理得到控制，不良反應率2.78%，差異無統計學意義（χ2=1.578，P＜0.05）。

3 討論

急性腦梗死是神經內科常見病、多發病，主要致病機制為各種因素所致腦動脈粥樣硬化，管腔狹窄及血栓形成，或血液栓子阻塞動脈，引起腦動脈血運障礙，造成局部腦組織氧供應不足，進而發生異常氧化反應，產生大量活性氧自由基，破壞缺血區域腦組織與神經細胞結構及功能，引起壞死和軟化[4]，因此，臨床治療以早期快速恢復腦動脈血管通路，改善局部腦組織血運，最大限度的挽救受損腦細胞，促進功能恢復為原則[5]。

溶栓指應用血栓溶解藥物溶解腦動脈血管內的血栓或栓子，以達到血管再通目的，從而使對應腦組織缺血區域重新獲得血氧供應[6]，是現階段國內外眾多指南和標準推薦的急性腦梗塞首選治療方法。其應用最主要原則為早期治療，一般于發病6h內進行，主要原因在于腦梗死病灶缺血壞死范圍多在6～12h內固定，一旦固定很難再通，即使恢復血供，由于腦組織對缺血耐受能力差，隨著梗塞時間的延長，腦組織壞死范圍也不易縮小，還易引發腦梗塞出血性轉化。該次臨床研究以阿替普酶行溶栓治療，該品為高技術藥品，有轉基因生產技術的介入，因此作用機理雖與一般溶栓藥物相同，但親和力更高、特異性更強，故血栓溶解力更強，同時全身纖溶作用不明顯[7]，不僅可以有效提高急性腦梗死早期治療效果，且有助于降低出血相關風險，研究普遍認為其最佳治療時間為發病后4.5h[8]。

該次臨床研究結果顯示，實驗組于超早期行阿替普酶溶栓治療，患者用藥1d后神經功能缺損癥狀即明顯改善，NIHSS量表（7.9±3.6）分顯著低于對照組，與董亞茹等人[9]報道的阿替普酶治療24h后神經功能缺損評分（8.5±3.2）的研究結論相當，患者生活自理能力也得到明顯恢復，肯定了阿替普酶超早期溶栓治療急性腦梗死的臨床效果，但要注意患者用藥24h內不能與抗凝、降纖、抗血小板聚集藥物。

綜上所述，阿替普酶超早期溶栓治療急性腦梗死臨床療效優于非溶栓治療，可早期改善神經功能缺損，促進患者生活自理能力恢復，療效確切，但可引起出血不良反應，臨床用藥需明確指征，排除禁忌證，同時加強觀察，以保證療效，提高安全性。