外傷后骨折法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析與研究

吳紹鑒 黃銀 朱流銳

關(guān)鍵詞法醫(yī)臨床學(xué)鑒定 外傷性骨折 外傷性眼眶骨折 胸腰椎椎體骨折

眼眶是四邊棱錐形骨腔，左右形態(tài)結(jié)構(gòu)對稱，開口向前外，尖朝向后內(nèi)。成人眼眶深度為4～5ram，容積25～28ml。篩骨紙板是組成眶內(nèi)壁的主要成分，也是眶壁中最薄弱部分，厚度僅為0.2-0.4mm，故此其成為外傷后眼眶骨折最常發(fā)生的部位?？粝卤谙路绞巧项M竇，壁厚不足1.0mm，骨折發(fā)生率次于眶內(nèi)壁。法醫(yī)在對外傷性眼眶骨折鑒定時(shí)通常僅把眼眶內(nèi)側(cè)壁結(jié)構(gòu)改變情況作為骨折診斷的憑據(jù)，很可能造成當(dāng)事人對鑒定結(jié)論存在質(zhì)疑。胸腰椎椎體骨折是老年性骨質(zhì)疏松癥與絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松的常見病癥，其易與壓縮性骨折混淆而造成誤診;陳舊性骨折與新鮮骨折，也是法醫(yī)臨床學(xué)檢查鑒定中存在較大爭議的問題。本文采集36例外傷性眼眶骨折與24例胸腰椎椎體骨折的法醫(yī)鑒定材料，做出如下分析與報(bào)告。

一、一般資料

取2017.2-2018.8接收的60例外傷性患者為研究對象，均有外傷史，患者及其家屬對本次研究知情參與。其中男34例，女26例;年齡26-59歲，平均（36.87～3.60）歲。骨折類型：外傷性眼眶骨折36例（60.00%），胸腰椎椎體骨折24例（40.00%）。

二、檢查方法與結(jié)果

（一）外傷性眼眶骨折

36例樣本均伴有骨折一側(cè)的眼球或眼周鈍挫傷，其中單純眶內(nèi)壁骨折26例（72.22%），單純眶下壁骨折8例（22.22%），眶內(nèi)壁及眶下壁聯(lián)合骨折2例（55.56%）。有6例（16.67%）還分別合并牙齒、下頜骨、鼻骨的折斷或骨折。眶骨折伴眶周積氣的16例（44.44%），伴上頜竇或篩竇積液10例（27.78%）。左右眼比例為9：10（有1例患者為雙眼外傷）。

鑒定時(shí)間為傷后的第2～15d，平均為（8.95±0.32），其中1周內(nèi)前來鑒定者26例（72.22%），1-2周內(nèi)鑒定者8例（22.22%），>2周鑒定者2例（5.56%）。致傷工具：拳腳致傷26例（72.22%），工具不明4例（11.11%），交通傷6例（16.67%）。法醫(yī)鑒定結(jié)果：輕微傷8例（22.22%），輕傷22例（61.11%），重傷6例（16.67%）。

（二）胸腰椎椎體骨折

所有傷者均給予x線、CT、MRI影像學(xué)檢查。x線片：新鮮骨折，通常出現(xiàn)在T12或Ll，椎體楔形體發(fā)生改變是其典型特征，部分病例椎體的前上、下角可觀察到小碎骨片。單純性椎體楔形變，也可出現(xiàn)在L2或L3。CT片：新鮮骨折，椎體前緣骨質(zhì)存在極為顯著的斷裂隙，周圍腰大肌或膈肌腳伴有腫脹征象，部分病例還可觀察到椎管中或椎體旁存有小碎骨片，椎管形體發(fā)生改變。單純性椎體楔形變無以上影像學(xué)表現(xiàn)。MRI：新鮮骨折不僅能觀察到椎體楔形體發(fā)生改變，還可發(fā)現(xiàn)椎體周邊組織存有出血水腫的異常信號。

24例樣本中20例（83.33%）可觀察到椎體楔形改變及新鮮椎體骨折的表象，其余4例（16.67%）盡管伴有外傷史及部分外傷后椎體變形的表象，但新鮮骨折等表象缺乏顯著性，故此可診斷為陳舊性椎體變形。

三、討論

（一）外傷性眼眶骨折

1.眼眶骨折的常見原因

單純性眼眶骨折通常是由拳擊傷或摔傷造成的，而多數(shù)非單純性眼眶骨折的致傷原因以交通事故傷最為多見。眼眶上方和顱腦相毗鄰，下方、內(nèi)側(cè)分別和鼻腔上領(lǐng)竇與篩竇相靠近，以上兩個結(jié)構(gòu)骨壁較薄，損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，眶骨壁與脂肪墊對外力有一定抵制功能，并能緩沖震蕩，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)眼球結(jié)構(gòu)完整性的作用。但是外力過大且超過某一限定值時(shí)，則可產(chǎn)生多種特殊情況。。眼眶底骨薄，主要構(gòu)成成分為上頜竇上壁，眼眶底為一向后方延展的傾斜平面，后部是薄弱區(qū)，有眶下管與眶下裂同行。該區(qū)與篩骨紙板相連接，共同組成眼底的內(nèi)下壁，該結(jié)構(gòu)薄如紙板，當(dāng)有外力撞擊面中部并出現(xiàn)骨折時(shí)，眶內(nèi)壓驟然增加，可誘發(fā)眼眶底部骨折，該種骨折又被稱之為爆裂骨折。

2.眼眶壁骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定

在對眼眶骨折診斷時(shí)，影像學(xué)資料是最可靠的憑據(jù)之一，篩板為組成眶內(nèi)側(cè)壁的主要成分，骨質(zhì)薄弱，CT檢查操作過程中可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁假孔形成或骨不連等假象。若傷者眶內(nèi)壁存有先天性變異情況時(shí)，CT檢查提示骨朝篩竇內(nèi)凹陷等改變，易被誤診成眶內(nèi)壁骨折，故此在診斷過程中應(yīng)加強(qiáng)鑒別，特別是在各種表征缺乏典型性時(shí)，若兩者在影像學(xué)表現(xiàn)上存在重疊部分，以致不能辨識時(shí)，法醫(yī)應(yīng)結(jié)合傷損狀況以及動態(tài)變化綜合進(jìn)行認(rèn)定。由于在實(shí)踐中不同樣本的鑒定時(shí)間難以達(dá)成一致及傷后不能第一時(shí)間就診，故此在CT檢查中觀察到的影響表征不能完全代表損傷的即刻情況，所以在損傷鑒定期間應(yīng)重視動態(tài)觀察對比CT影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合間接征象的動態(tài)變化，對損傷形成具有很大的診斷價(jià)值。法醫(yī)學(xué)鑒定眼眶壁骨折時(shí)，還需具備如下幾個條件：

（1）有確切的外傷史：眼眶結(jié)構(gòu)特殊，當(dāng)有作用力與眼部接觸后，會有一定的緩沖與分解，故此輕微外力通常不會造成眼眶骨折，某一程度的眼部外傷是造成眼眶骨折的基礎(chǔ)性條件之一。筆者認(rèn)為，傷后眶周軟組織程度不一的鈍性外力表象，特別是存有眼內(nèi)毗以及鼻根部損傷時(shí)，在確診眶內(nèi)壁骨折時(shí)有重要的參考價(jià)值。

（2）眼眶內(nèi)肌改變：眼眶內(nèi)肌是組成眼眶內(nèi)側(cè)壁的特殊結(jié)構(gòu)之一，自身骨質(zhì)較為薄弱，眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折是眼部常見的骨折類型之一。因?yàn)楣钦弁ǔ１憩F(xiàn)為內(nèi)陷改變，造成內(nèi)直肌的牽拉及脂肪填塞。眼眶壁骨折時(shí)，眼眶肌通常呈腫脹、邊緣欠規(guī)則、模糊、移位等情況。

（3）合并積液、積氣：因?yàn)檠蹆?nèi)容物結(jié)構(gòu)特殊，通常眼眶骨折發(fā)生后斷端同側(cè)篩房有滲出現(xiàn)象，出現(xiàn)積液，內(nèi)側(cè)壁骨折造成篩竇中氣體外溢并進(jìn)入眼眶，通常表現(xiàn)為眶內(nèi)積氣。

（4）骨折端較銳利：眼眶骨折有爆裂性骨折、直接性骨折以及復(fù)合型骨折等之分…。不管是哪一種類型的骨折，骨折端均呈現(xiàn)出銳利形態(tài)。爆裂性骨折通常是指有外力因素作用在眼部，促使眼眶內(nèi)壓急劇上升，進(jìn)而導(dǎo)致眶壁薄弱位置發(fā)生骨折，該種骨折多發(fā)生在眶內(nèi)、下壁結(jié)構(gòu)中;直接骨折即有外力直接作用時(shí)而誘發(fā)的骨折，多發(fā)生在眶緣，骨折斷銳利，通常會對周邊結(jié)構(gòu)組織完整性造成損傷。部分傷者眼部出現(xiàn)外傷后，眼表現(xiàn)為眼眶周邊軟組織充血腫脹，但伴隨骨折周邊滲出及積氣量的增加，可產(chǎn)生球瞼結(jié)膜出血的情況。

（5）視神經(jīng)異常：大部分眼眶下壁骨折患者會伴有視神經(jīng)損傷病癥，包括如下幾種類型：一是視神經(jīng)管形態(tài)發(fā)生改變、骨折對視神經(jīng)形成壓迫;二是視神經(jīng)出現(xiàn)牽拉傷或撕裂傷;三是視神經(jīng)內(nèi)部挫傷以及出血。故此，在對眼眶壁骨折進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)診斷過程中，若傷者合并視力等其他方面的損傷，則應(yīng)加強(qiáng)對鑒定時(shí)間的把控，通常要等到受傷3個月后、病情穩(wěn)定時(shí)再對眼部功能進(jìn)行鑒別診斷。

（二）胸腰椎椎體骨折的法醫(yī)鑒定

步入老年期及婦女絕經(jīng)以后，伴隨機(jī)體激素水平的降低，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。脊柱若長時(shí)間承受慢性壓力，可能會誘導(dǎo)椎體壓縮及形體發(fā)生改變，致椎體楔形變，通常可造成多個椎體出現(xiàn)變化，以胸腰段最為常見。爆裂或壓縮骨折，通常發(fā)生于T12或L1，且是單個椎體發(fā)病。

在法醫(yī)臨床學(xué)中，胸腰椎體楔形改變的情況較為多見，以上情況多發(fā)生在存有外傷史的群體中，且一般會出現(xiàn)在T12或L1。傳統(tǒng)x線或數(shù)宇x線檢查后，可觀察到明顯的椎體楔形變，再行CT與MRI檢查，可觀察到椎體前緣伴有骨質(zhì)斷裂隙，腰大肌或隔肌腳存有腫脹表象。MRI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，除椎體楔改變之外，還存有周邊組織充血腫脹等異常信號。尤其是MRI可直接進(jìn)行矢狀面與冠狀面成像。新鮮的胸腰椎壓縮或爆裂骨折，骨碎片向椎管中突進(jìn)，或合并滑脫情況時(shí)，通常合并脊髓損傷，MRI檢查提示脊髓內(nèi)血腫，可觀察到脊髓內(nèi)高密度的軟組織影，髓外血腫常對相應(yīng)脊髓形成壓迫。

在胸腰椎椎體骨折法醫(yī)臨床學(xué)鑒定過程中，多發(fā)性椎體骨折現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，法醫(yī)應(yīng)時(shí)刻秉持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，反復(fù)檢查，并結(jié)合臨床骨折位置、骨折形態(tài)及骨折臨床愈合情況進(jìn)行全面分析，明確椎體骨折段數(shù)，而不能僅依靠以此放射片檢查就盲目做出結(jié)論。鑒定工作應(yīng)予以如下三方面一定重視：（1）鑒定時(shí)機(jī)：建議在椎骨骨折傷后3個月左右再進(jìn)行傷殘鑒定，以防過早鑒定造成一些不完全性椎體骨折漏診;（2）符合鑒定時(shí)機(jī)：受委托后，應(yīng)全面審查提供的病歷資料，確定有明確的胸腰部外傷史及病歷中記載有胸腰椎椎骨骨折的癥狀、體征，并結(jié)合影像學(xué)檢查呈現(xiàn)相應(yīng)部位椎骨骨折才可確定;（3）在鑒定期間，若CT檢查中遇到椎骨皮質(zhì)皺褶，而未觀察到明顯骨折線，則建議傷后4周～12周左右進(jìn)行多層螺旋CT+三維重建片，對比前后的影像學(xué)檢查結(jié)果。

綜合以上的分析內(nèi)容，認(rèn)為在對胸腰椎椎體骨折進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定過程中，若能扎實(shí)掌握并區(qū)分非外傷造成的椎體楔形變與外傷誘發(fā)的胸腰椎爆裂或壓縮性骨折的操作要點(diǎn)，同時(shí)可獲得較為科學(xué)、精確的鑒別結(jié)論。在現(xiàn)實(shí)法醫(yī)臨床檢查鑒定工作中，若存在外傷后腰椎椎體變形傷殘鑒定的要求，法醫(yī)不能單純的依靠x線攝像，應(yīng)進(jìn)行CT與MRI檢查，并邀請臨床專家會診以做出明確診斷。當(dāng)然，在法醫(yī)鑒定實(shí)踐中，最重要的一點(diǎn)是需結(jié)合公安部門掌握的外傷史相關(guān)信息，以做出更準(zhǔn)確的法醫(yī)損傷鑒定結(jié)論。

總之，在對外傷性骨折進(jìn)行法醫(yī)鑒定時(shí)，應(yīng)全面分析影像學(xué)檢查資料、骨折圍組織反應(yīng)、受傷過程、既往病史及先天畸形等因素，以不斷提升診斷的精確度。