關于外科治療胸骨后甲狀腺腫手術入路及不同延伸部位差異性的回顧性隊列研究

林少平 徐繼芝 劉忠傳 劉冬

[摘要] 目的 該研究評估胸骨后甲狀腺腫的外科治療的特點和臨床結果，比較使用頸部入路手術治療甲狀腺腫不同延伸部位的差異。方法 2009年2月—2017年1月，該院共收治甲狀腺患者618例，方便選取其中胸骨后甲狀腺腫患者29例作為研究對象。回顧性分析患者的病歷，并對數據進行分析，以此評估手術效果。結果 對29例患者均行頸部入路手術進行治療，術后并發癥發生率為17.2%，且均為一過性甲狀旁腺功能減退。大多數患者（86.2%）病理診斷為良性，4例（13.8%）患者為惡性腫瘤。胸骨后甲狀腺腫單側延伸較雙側延伸更常見，且右側和左側延伸頻率相近，術后并發癥發生率相似。3組患者在年齡、手術時間、出血量、住院時間、手術方法、術后并發癥、病理學等多方面均差異無統計學意義（P>0.05）;但雙側甲狀腺腫患者腫瘤重量顯著高于單側甲狀腺腫患者，差異有統計學意義（P<0.001）。結論 頸部入路手術操作簡單，并發癥少，對胸骨后甲狀腺腫不同延伸部位的患者均可采取頸部入路手術進行治療。

[關鍵詞] 胸骨后甲狀腺腫;頸部入路;延伸部位

[中圖分類號] R653? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（b）-0022-04

[Abstract] Objective This study evaluated the characteristics and clinical outcomes of surgical treatment of retrosternal goiter， and compared the use of cervical approach surgery to treat differences in different extensions of the goiter. Methods From February 2009 to January 2017， 618 patients with thyroid gland were treated in the hospital， and convenient selected 29 patients with retrosternal goiter were selected as subjects. The patient's medical history was retrospectively analyzed and the data was analyzed to assess the surgical outcome. Results All 29 patients underwent cervical approach surgery. The postoperative complication rate was 17.2%， and all of them were transient parathyroid dysfunction. Most patients （86.2%） were pathologically benign， and 4 cases（13.8%） were malignant. The unilateral extension of the retrosternal goiter was more common than the bilateral extension， and the right and left extension frequencies were similar， and the postoperative complication rate was similar. There were no statistically significant differences in age， duration of surgery， bleeding volume， length of hospital stay， surgical procedure， postoperative complications， and pathology among the three groups （P>0.05）. However， the tumor weight of patients with bilateral goiter was significantly higher than that of the patients. The difference was statistically significant in unilateral goiter （P<0.001）. Conclusion The neck approach is simple and has few complications. Patients with different extensions of the retrosternal goiter can be treated with cervical approach.

[Key words] Retrosternal goiter; Cervical approach; Extension part

胸骨后甲狀腺腫是一種內分泌腫瘤，因甲狀腺腫大局部甚至全部都位于胸廓入口水平以下，以及處于縱隔內，致使該癥的診斷與治療難度增大[1]。該癥的人群發病率不高，但由于病發位置的特殊性，致使其診斷治療方式與其他癥狀有所區別，且易產生壓迫性癥狀[2]。目前，外科手術是治療該病的唯一有效手段，常規采取的開胸入路手術治療創傷大，潛在的并發癥較多，極易出現術后出血、氣胸以及喉返神經損傷等并發癥，影響患者的治愈效果[3-4]。故選擇一種對患者的生理損傷小，且能有效降低手術并發癥的手術方式一直是臨床醫生關注的重點。該文通過對2009年2月—2017年1月收治的患者29例進行分析，采用回顧性隊列研究的方法探究了胸骨后甲狀腺腫的頸部入路治療的特點及左右側甲狀腺腫延伸部的差異性，現總結報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究回顧性隊列分析在該院接受治療的618例甲狀腺患者，方便選取符合胸骨后甲狀腺腫病癥的患者29例，均進行頸部入路手術治療。該次研究征得倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。該組患者中男性6例、女性23例;年齡為26～85歲，平均年齡為（42±7）歲;右側胸骨后甲狀腺腫11例，左側胸骨后甲狀腺腫11例，雙側胸骨后甲狀腺腫7例;呼吸道壓迫5例，聲音改變0例，吞咽困難4例，體重減少1例，頸部腫痛1例，其他癥狀4例，無癥狀15例。見表1。

1.2? 納入標準

符合以下所有條件者納入該研究：①該院胸外科及血甲外科手術入路治療的患者;②甲狀腺腫瘤位于胸骨后，腫塊體積40%位于胸廓入口以下患者;③手術術前診斷結果及臨床癥狀明確的患者;④手術后胸骨后甲狀腺腫病理結果確診來源于甲狀腺組織的患者。

1.3? 排除標準

符合以下任一項者均排除該研究：①胸骨甲狀腺腫術后病理結果確診來源于甲狀腺以外組織的患者;②甲狀腺腫塊位于胸廓入口以下的體積不滿足40%的患者;③診斷結果不明確，有精神性疾病、交流溝通困難的患者。

1.4? 治療方法

研究中患者均采用頸部入路手術進行治療，依據患者甲狀腺腫塊位置采取不同位置切口進行手術治療。

①術前準備：醫師對患者進行全身檢查，為患者提供藥物輸送，確保患者各項體征處于正常狀態。送手術室為患者進行全身麻醉，保持仰臥體位，確保手術可圓滿結束。

②術中治療：針對患者腫瘤的不同位置，采用頸部入路以定位的方法進行切口，定位到腫塊包膜，對其進行分離，便于結扎、切斷上級血管，將其峽部分離并切斷韌帶，使腫塊與氣管分離，增加腫塊上移度，至腫塊暴露，并緩慢拉出胸腔。依據腫塊的體積進行選擇性的切除，并進行適宜性處理。

③術后護理：依據患者在術中的身體體征，及出現的并發癥狀， 進行針對性治療，給予患者舒適的臥姿，提供身體所需營養，保持患者身體各項體征處于正常，以致可早日治愈康復[5-6]。

1.5? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數資料以[n（% ）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 頸部入路手術治療胸骨后甲狀腺腫效果評價

患者均采用頸部入路手術進行治療，結果顯示，手術并發癥發生率為17.2%，且均為一過性甲狀旁腺功能減退，未見永久性甲狀旁腺功能減退、短暫性喉返神經損傷、永久性RLN損傷、術后出血、皮下血腫/血腫、傷口感染等并發癥的發生。大多數患者（86.2%）病理診斷為良性，4例（13.8%）患者為惡性腫瘤，其中包括乳頭狀微癌1例（腫瘤大小<1.0 cm）、乳頭狀癌2例和濾泡狀癌1例。另外，經病理檢查，所有惡性腫瘤均位于甲狀腺內，無甲狀腺外侵犯的跡象。患者手術治療方法、并發癥和病理學結果見表2。

2.2? 頸部入路手術治療胸骨后甲狀腺腫不同延伸部位差異性分析

為了分析解剖學受累情況和臨床結果，該研究根據甲狀腺腫塊延伸情況將患者分成3組：右、左和雙側。22例（75.9%）為患者單側胸骨下甲狀腺腫，且左、右兩側甲狀腺腫患者分布均勻，均為11例。統計學分析結果顯示，3組患者在年齡、手術時間、出血量、住院時間、手術方法、術后并發癥、病理學等多方面均差異無統計學意義（P>0.05）;雙側甲狀腺腫患者腫瘤重量顯著高于單側甲狀腺腫患者，差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。

3? 討論

正常的甲狀腺位于甲狀軟骨的前下方氣管的兩側，但由于某些因素，如結節性甲狀腺腫等會使甲狀腺增大，其在重力、氣管和頸部運動或胸腔內負壓的影響下，會致使增大的甲狀腺組織通過胸廓入口進入到胸腔，即形成胸骨后甲狀腺腫[7]。該病的發生率較低，在1/5 000～1/200之間。一般情況下，胸骨后甲狀腺患者以女性居多，且生長緩慢，病程較長，臨床癥狀多表現為頸部腫物、呼吸不暢或困難、聲音嘶啞等[8]。胸骨后甲狀腺腫單側延伸遠多于雙側延伸，且雙側延伸都在主動脈弓水平或以上。該研究中胸骨后甲狀腺腫患者的發病年齡、性別比例、臨床癥狀及病理學表現與已報道的文獻基本相符。

外科手術治療是胸骨后甲狀腺腫的有效治療手段，手術方式應根據胸骨后甲狀腺腫塊類型、性質、體積大小來確定，應以可充分顯露腺體為原則[9]。相關文獻表明，頸部手術較傳統的開胸手術具有安全、創傷小、手術時間短、出血少、恢復快等優點。在取得同等治療效果的前提下，減少手術治療的創傷，降低術后并發癥，是當今外科治療的發展趨勢[10]。

在該研究中，對29例胸骨后甲狀腺腫患者均采用頸部入路切除手術治療，術后并發癥發生率為17.2%，且均為一過性甲狀旁腺功能減退，未見永久性甲狀旁腺功能減退、短暫性喉返神經損傷、永久性RLN損傷、術后出血、皮下血腫/血腫、傷口感染等并發癥的發生。

利用細胞穿刺學檢查法吸取細胞、組織進行病理學檢查顯示，大多數患者（86.2%）病理診斷為良性，4例（13.8%）患者為惡性腫瘤，其中包括乳頭狀微癌1例（腫瘤大小<1.0 cm）、乳頭狀癌2例和濾泡狀癌1例。另外，經病理檢查，所有惡性腫瘤均位于甲狀腺內，無甲狀腺外侵犯的跡象，相關專家[10]的研究中，對患者分析可知，術后病理證實為良性，結節性甲狀腺腫為17例，繼發甲狀腺功能亢進為2例。

胸骨下甲狀腺腫單側延伸比雙側延伸更常見，且右側延伸和左側延伸出現頻率幾乎一致，臨床特征和手術結果也無明顯差異性。該研究中，對左側、右側及雙側延伸患者均利用頸部入路方式治療，結果3組患者在年齡、手術時間、出血量、住院時間、手術方法、術后并發癥、病理學等多方面均差異無統計學意義（P>0.05）;但雙側甲狀腺腫患者腫瘤重量顯著高于單側甲狀腺腫患者，差異有統計學意義（P<0.001）。總體上看，頸部入路方式對胸骨后甲狀腺腫不同延伸部位的患者治療效果差異性較小，所以不同延伸部位患者均可采取頸部入路手術進行治療。

雖然胸骨后甲狀腺腫多為良性病變，但無論是良性或惡性腫瘤，手術切除是胸骨后甲狀腺腫積極有效的治療手段。且在診斷和治療過程中，需要靈敏可靠的診斷方法、安全有效的手術入路及科學高效的手術技巧。由于手術治療效果與術前精確診斷，腫瘤的性質及手術方式的正確選擇直接相關，因此怎樣合理結合這些因素，取得良好的治療效果期待今后更深入研究。

[參考文獻]

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[9]? 張雅峰， 張瑞明. 巨大甲狀腺腫50例外科治療體會[J]. 中國臨床新醫學， 2015， 8（4）：327-329.

[10]? 唐雪， 彭松. 良性甲狀腺結節的非手術治療進展[J]. 實用醫學雜志， 2015， 31（2）：321-323.

（收稿日期：2019-08-14）