兩種術式對急性胃穿孔患者胃腸功能、復發Visick分級及營養狀態的影響比較

陳學寨

[摘要] 目的 比較單純修補術與胃大部分切除術對急性胃穿孔患者胃腸功能、復發Visick分級及營養狀態的影響。方法 2015年1月—2017年1月間方便選取該院68例急性胃穿孔患者中38例行腹腔鏡修補術，納入修補術組，30例行胃大部切除術，納入胃大部分切除組。比較兩組術前、術后7 d胃腸激素[胃泌素（GAS）、膽囊收縮素（CCK）]、營養狀態指標[血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白（TRF）、總蛋白（TP）]、復發Visick分級。結果 腹腔鏡修補術組術后7 dGAS、CCK、Hb、Alb、TRF、TP均較胃大部切除切除組更高[（82.25±4.01）μmol/L vs （74.34±4.28）μmol/L、（12.32±1.13）pg/mL vs（9.83±1.15）pg/mL、（116.57±9.89）g/L vs（109.03±9.77）g/L、（73.21±4.78）g/L vs（69.01±5.21）g/L、（2.59±0.32）g/L vs（2.31±0.36）g/L、（41.45±2.82）g/L vs（32.67±2.79）g/L]，差異有統計學意義（t=7.840、8.952、3.138、3.458、3.390、12.808，P<0.05）;兩組術后Visick分級差異無統計學意義（χ2=4.725，P=0.193）。結論 單純修補術治療急性胃穿孔較胃大部分切除術創傷小，術后胃腸功能恢復快。

[關鍵詞] 修補術;胃大部分切除術;急性胃穿孔;胃腸功能;營養狀態

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（b）-0025-03

[Abstract] Objective To compare the effects of simple repair and major gastric resection on gastrointestinal function， Visick grading and nutritional status in patients with acute gastric perforation. Methods From January 2015 to January 2017， convenient selected 38 cases of 68 patients with acute gastric perforation in the hospital underwent laparoscopic repair， which was included in the repair group， and 30 cases underwent subtotal gastrectomy， which was included in the majority gastric resection group. Gastrointestinal hormones [gastrin （GAS）， cholecystokinin （CCK）]， nutritional status indicators [hemoglobin （Hb）， plasma albumin （Alb）， transferrin （TRF）， total protein （TP）] and recurrence Visick grading were compared between the two groups on preoperative and postoperative 7 d. Results The levels of GAS， CCK， Hb， Alb， TRF and TP were higher in the laparoscopic repair group than in the subgastric resection group [（82.25±4.01）μmol/L vs （74.34±4.28）μmol/L， （12.32±1.13）pg/mL vs （9.83±1.15）pg/mL， （116.57±9.89）g/L vs （109.03±9.77） g/L， （73.21±4.78）g/L vs （69.01±5.21） g/L， （2.59±0.32）g/L vs （2.31±0.36） g/L， （41.45±2.82）g/L vs （32.67±2.79） g/L]， the difference was statistically significant （t=7.840， 8.952， 3.138， 3.458， 3.390， 12.808， P<0.05）; There was no statistically significant difference in post-Visick grading （χ2=4.725， P=0.193）. Conclusion Simple repair for acute gastric perforation is less traumatic than most gastric resection， and postoperative gastrointestinal function recovery is fast.

[Key words] Repair; Major gastric resection; Acute gastric perforation; Gastrointestinal function; Nutritional status

急性胃穿孔是胃潰瘍最常見的并發癥，患者發病時通常腹痛劇烈，伴隨惡心嘔吐等癥狀甚至引發休克[1]。手術后禁食禁水、臥床可對胃腸功能、營養狀態產生影響，該研究納入2015年1月—2017年1月該院收治的68例患者為研究對象，比較單純修補術與胃大部分切除術后，患者胃腸激素、營養狀態與復發情況，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

1.1.1? 研究對象? 方便選取并回顧該院68例急性胃穿孔患者，38例行腹腔鏡修補術，納入修補術組，30例行胃大部切除術，納入胃大部分切除組。其中修補術組男20例，女18例;年齡44～52歲，平均（47.45±3.63）歲;前壁穿孔26例、側壁穿孔12例。胃大部切除組男16例，女14例;年齡43～53歲，平均（47.72±4.25）歲;前壁穿孔19例，側壁穿孔11例。兩組基本臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），均衡可比。

1.1.2? 納入標準? 確診為急性胃穿孔;無嚴重的凝血功能異常;病例資料完整。

1.1.3? 排除標準? 不耐受手術;合并嚴重的心肝腎功能異常、惡性腫瘤、血液系統疾病。

1.2? 手術方法

1.2.1? 修補術組? 行腹腔鏡下單純修補術。氣管內插管麻醉，取仰臥位;建立二氧化碳人工氣腹，并使壓力維持在13～15 mmHg;將鞘管經臍部置入，采用腹腔鏡探查病灶部位及其周圍情況，仔細清理腹腔中膿液，并吸取出胃液;根據穿孔直徑，在與穿孔邊緣相距5～8 mm處進行全層間斷縫合;將穿孔采用大網膜覆蓋修補后，徹底清理腹腔中的滲液，置入引流管;術后予以常規治療，包括禁食、腸外營養支持、抑酸、胃腸減壓、抗生素等。

1.2.2? 胃大部切除組? 行胃大部切除術。氣管插管全麻后，取仰臥位;在右上腹直肌處作切口，對病灶及周圍情況進行探查;對腹腔內滲液以及穿孔病灶周圍的食物殘渣進行仔細清理;結合患者病灶情況，確定位置后，行胃組織遠端部分切除;行胃十二指腸吻合，縫合切口;術后常規治療同修補術組。

1.3? 指標檢測方法

酶聯免疫吸附試驗檢測患者胃泌素（GAS）、膽囊收縮素（CCK）水平;記錄兩組血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白（TRF）、總蛋白（TP）水平。

1.4? 術后復發Visick分級

Visick I級：術后恢復良好，無顯著癥狀;II級：術后偶有腹瀉、腹脹等輕微癥狀，調整飲食后可控制，日常生活不受影響;III級：術后有輕或中度反流性胃炎癥狀，經藥物治療后可正常生活;IV級：潰瘍復發或有明顯并發癥，無法正常生活[2]。

1.5? 觀察指標

觀察比較兩組術前、術后7 d胃腸激素（GAS、CCK）、營養狀態指標（Hb、Alb、TRF、TP）水平，以及術后2年復發Visick分級。

1.6? 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數資料以[n（% ）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? GAS、CCK比較

兩組術后7 dGAS、CCK水平均較術前升高，且修補術組改善更顯著，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 營養狀態

兩組患者術后7 d Hb、Alb、TRF、TP均較術前升高，且修補術組改善更顯著（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者復發Visick分級比較

兩組患者術后2年內復發Visick分級差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

胃大部切除術與修補術是治療胃穿孔的常用術式，隨著微創外科的發展，腹腔鏡下單純修補術逐漸應用于急性胃穿孔的治療。

胃大部切除術可完全切除病灶，復發率低，尤其對于癥狀嚴重者，伴隨幽門阻塞或穿孔發生時間較長的患者而言更為適用[3]，但手術操作較為復雜，創傷較大，因此術后恢復時間漫長。單純修補術具有操作簡單，手術創傷小的優勢。該研究結果顯示，單純修補術后患者肛門排氣時間與腸鳴音恢復時間明顯更短，提示單純修補術相比胃大部切除術創傷更小，患者術后短期內營養狀態恢復更佳，且修補術組術后7 d Hb、Alb、TRF、TP分別為（116.57±9.89）g/L、（73.21±4.78）g/L、（2.59±0.32）g/L、（41.45±2.82）g/L，明顯高于胃大部切除組的（109.03±9.77）g/L、（69.01±5.21）g/L、（2.31±0.36）g/L、（32.67±2.79）g/L，這是由于腹腔鏡下的修補術避免了開腹切口，且術中對腹腔的沖洗更為充分，可降低腹腔感染的風險，同時減少對腹腔黏膜的刺激，避免腹腔黏連[4]，因此在手術創傷、術后恢復等方面相比胃大部切除術有明顯優勢。

另外該研究結果顯示，單純修補術組術后GAS分別為（82.25±4.01）μmol/L，明顯高于胃大部切除術組的（74.34±4.28）μmol/L。黃樹民[5]的報道中，接受單純修補術的患者術后血清GAS水平為（74.34±4.28）ng/L，明顯大于接受胃大部切除術者（20.28±2.56）ng/L，與該研究吻合。胃腸激素水平可有效反應患者的胃腸道功能狀態，評估患者胃腸功能受創程度或恢復情況。其中GAS是具有胃腸運動調節功能的興奮性胃腸肽，對胃蛋白酶以及胃酸的分泌具有一定的促進作用;CCK是一種外周功能較為廣泛的多肽激素，可促進膽汁以及胃酸的分泌，同時抑制回腸對水和鈉的吸收，也可作為飽感因素發揮調節攝食的作用[6]。提示腹腔鏡修補術后患者胃腸激素改善更為顯著。另外，該研究對患者術后隨訪2年并對比兩組復發Visick分級，發現兩組差異無統計學意義。但有研究顯示，單純修補術術后復發率高于胃大部切除術，也即單純修補術存在遠期潰瘍復發率高的問題，無法從根本上治愈[7];另有研究指出，胃大部切除后常存在胃腸堿性反流，細菌過度繁殖等問題，對胃黏膜造成持續性破壞，因而術后10～20年內存在發生殘胃癌的風險[8]。該研究認為，兩種手術各有其優劣勢與適應證，對于無法耐受大手術的患者主張行修補術，但建議術后結合抗酸等治療，以降低術后復發率;對于多處穿孔或穿孔較大者，主張行胃大部切除術，術后建議定期體檢，以提高遠期并發癥的早期發現率。

綜上所述，腹腔鏡下的單純修補術治療急性胃穿孔較胃大部切除術創傷小，胃腸功能與營養狀態恢復快，但臨床工作中需結合患者的實際情況選擇合適的手術方式。

[參考文獻]

[1]? 高建軍， 張國雷， 龍士兵，等. 急性胃穿孔單純修補術及胃大切手術治療的臨床研究[J]. 湖南師范大學學報：醫學版，2015，12（4）：127-129

[2]? 黃志敏， 尹鶴松. 腹腔鏡修補術與胃大部分切除治療急性胃穿孔的效果比較[J]. 現代醫學，2017，45（6）：849-851.

[3]? 王群先， 紀珍花.腹腔鏡胃穿孔修補術患者胃腸功能狀態及炎性應激狀態變化觀察[J].實用臨床醫藥雜志， 2017， 21（24）：149.

[4]? 文海強.單純修補術與胃大部分切除術治療急性胃穿孔療效比較[J].現代中西醫結合雜志， 2014，21（25）：2806-2807.

[5]? 黃樹民.腹腔鏡修補術與開腹修補術治療胃穿孔術后胃腸動力恢復情況對比研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15（24）：2467-2469.

[6]? 黃進， 劉曉翔. 胃穿孔微創術式與傳統開放性修補術對患者胃腸動力的影響研究[J].河北醫學，2016，22（1）：40-43.

[7]? 陳宇開.腹腔鏡胃穿孔修補術對患者胃電參數及血清消化功能相關指標的影響[J].海南醫學院學報，2014，20（9）：1225-1227.

[8]? 戴繼平.單純胃穿孔修補術在胃穿孔患者中的應用效果[J]. 實用臨床醫藥雜志， 2015， 19（24）：85-86.

（收稿日期：2019-08-17）