仰臥位下肢神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值體會(huì)

楊小燕 祈彥偉

[摘要] 目的 探索仰臥位下肢神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值體會(huì)。方法 方便選取2016年7月—2018年7月期間該院老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)100例患者（實(shí)施奇偶數(shù)法分組模式），對(duì)照組的50例患者進(jìn)行側(cè)臥位L3～4行硬膜外腔穿刺麻醉，觀察組的50例患者進(jìn)行仰臥位下肢神經(jīng)阻滯麻醉。 結(jié)果 觀察組患者改良Bromage評(píng)分（0.43±0.11）分、VAS評(píng)分（1.31±0.22）分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（3.62±0.28）h、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（5.46±1.68）min、感覺(jué)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（3.59±1.43）h、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（4.35±1.49）min均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.745、2.574、4.652、12.404、6.358、15.845、P<0.05）。結(jié)論 在面對(duì)老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者時(shí)，運(yùn)用仰臥位下肢神經(jīng)阻滯干預(yù)效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 仰臥位;下肢神經(jīng)阻滯;膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R684? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（b）-0047-03

[Abstract] Objective To explore the application value of supine lower limb nerve block in knee arthroscopy in elderly patients. Methods convenient select 100 patients with knee arthroscopy in the hospital from July 2016 to July 2018 were enrolled （parity group method）. 50 patients in the control group underwent lateral recumbent L3～4 Epidural anesthesia was performed in the epidural space. 50 patients in the observation group underwent anesthesia in the supine position of the lower extremity. Results In the observation group， the modified Bromage score （0.43±0.11）points， VAS score （1.31±0.22）points， motor nerve block recovery time （3.62±0.28） h， and motor nerve block onset time （5.46±1.68） min; the recovery time of sensory nerve block （3.59±1.43） h and the onset time of sensory nerve block （4.35±1.49） min were better than the control group，the difference was statistically significant （t=1.745， 2.574， 4.652， 12.404， 6.358， 15.845 P<0.05）. Conclusion In the face of elderly knee arthroscopic surgery， the use of supine lower limb nerve block intervention is significant.

[Key words] Supine position; Lower limb nerve block; Knee arthroscopy

老年患者常存在脊椎病變、肺部感染、哮喘、高血壓、糖尿病等疾病合并現(xiàn)象，不僅可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，還可因?qū)κ中g(shù)、麻醉耐受力差，影響麻醉實(shí)施情況，對(duì)此還需合理選擇麻醉方案[1]。早期常運(yùn)用腰硬聯(lián)合麻醉，其雖可達(dá)到一定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但麻醉期間，可影響血流動(dòng)力學(xué)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和不良反應(yīng)，因此不可作為首推方式，相比之下，仰臥位下肢神經(jīng)阻滯更具有推廣性，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，減少對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)干擾性，獲取較為滿意鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響性[2]。而該文在2016年7月—2018年7月期間收集100例老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，分別進(jìn)行不同麻醉措施，并對(duì)比了兩者有效性，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的100例老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，采用奇偶數(shù)法分組，各50例，觀察組31例為男性，19例為女性，平均年齡（66.95±3.21）歲，平均體重（68.46±4.17）kg;ASA分級(jí)：33例為III級(jí)，17例為IV級(jí)。對(duì)照組32例為男性，18例為女性，平均年齡（66.63±3.57）歲，平均體重（68.52±4.28）kg;ASA分級(jí)：34例為III級(jí)，16例為IV級(jí)。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù);患者均存在麻醉、手術(shù)適應(yīng)證，且無(wú)相關(guān)試驗(yàn)藥物過(guò)敏現(xiàn)象;該研究所選病例已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿加入該次實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除脊柱病變、心功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙、肺部感染等疾病患者;排除穿刺部位感染或凝血功能障礙患者;排除近期使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者。

1.2? 方法

對(duì)照組采用側(cè)臥位，并在L3～4行硬膜外腔穿刺麻醉，由河南省駝人醫(yī)療器械有限公司提供一次性腰硬聯(lián)合穿刺包，在完成腰穿針置入后，見(jiàn)到腦脊液回抽后，混合1.5 mL鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050324：1%）和1.5 mL腦脊液，配合3 mL羅哌卡因腦脊液（0.5%）在蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注射，注藥時(shí)間超過(guò)30秒，注入總量為2～2.5 mL，隨后置入3 cm硬膜外導(dǎo)管，將硬膜外穿刺針退出，覆蓋穿刺點(diǎn)，轉(zhuǎn)平臥位 [3]。

觀察組采用仰臥位下肢神經(jīng)阻滯麻醉干預(yù)，采取仰臥位，選擇腹股溝皺褶處和股動(dòng)脈外側(cè)1.5 cm作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行淺表局部浸潤(rùn)麻醉。該次使用的神經(jīng)刺激儀選擇STIMUP LEX I型號(hào)，頻率調(diào)整為2 HZ，起始電流為0.8～1.0 mA，皮膚和穿刺針保持30°角，引出四頭肌顫搐后，減少電流量，回抽無(wú)血后，注入0.75%鹽酸羅哌卡因30 mL，隨后進(jìn)行前路坐骨神經(jīng)阻滯，大腿不外旋，保持居中，畫(huà)出恥骨聯(lián)合和髂前上棘連線處（第一條線），隨后向著大轉(zhuǎn)子畫(huà)出第二條線，在第一條線中分成三等分，在內(nèi)側(cè)1/3處向遠(yuǎn)端畫(huà)出垂直線，確定坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行淺表局部浸潤(rùn)麻醉，再運(yùn)用神經(jīng)刺激儀電刺激，皮膚和穿刺針保持75～85°，神經(jīng)電刺激儀頻率為2 HZ，電流為0.8～1.0 mA，穿刺方向一點(diǎn)點(diǎn)向內(nèi)，在抵達(dá)8～10 cm后，抵達(dá)坐骨神經(jīng)后，減少電流量，注射20 mL鹽酸羅哌卡因（0.75%）[4]。

1.3? 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組改良Bromage評(píng)分、VAS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間以及T0（誘導(dǎo)前）、T1（麻醉后即刻）、T2（麻醉后30 min）、T3（術(shù)畢時(shí)）的HR、SBP。

Bromage評(píng)分[5]：3分：踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)無(wú)法抬起伸直下肢;2分：膝關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)，但無(wú)法伸屈膝關(guān)節(jié)，不能抬起伸直下肢;1分：雖可以活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，但不能抬起伸直下肢;0分：正常。

VAS評(píng)分 [6]：分?jǐn)?shù)越高，代表當(dāng)前疼痛感越強(qiáng)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

觀察組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

觀察組改良Bromage評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

觀察組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)用于老年人群中，可獲取滿意治療效果，但由于老年患者個(gè)人體質(zhì)和耐受性的影響，可增加手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)性，因此需合理選擇麻醉方案。早期常運(yùn)用椎管內(nèi)麻醉，雖具有經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后容易引起肺部并發(fā)癥，因此不可作為首選方案。而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，仰臥位下肢神經(jīng)阻滯開(kāi)始廣泛用于臨床，其屬于效果良好、簡(jiǎn)易安全的麻醉方式，對(duì)血流動(dòng)力影響性較小，發(fā)揮明顯鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[7]。

仰臥位下肢神經(jīng)阻滯麻醉中運(yùn)用羅哌卡因能夠減輕心臟毒性反應(yīng)，且分離阻滯程度更大，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是嗎啡的1.5～3倍，鎮(zhèn)痛活性是嗎啡的25～40倍，藥理特點(diǎn)為藥物依賴性低、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。分析該次結(jié)果，觀察組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組，改良Bromage評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，由此說(shuō)明，仰臥位下肢神經(jīng)阻滯麻醉能夠延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，安全更有效，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響性較小，麻醉效果顯著，且通過(guò)定位準(zhǔn)確，能夠局限于一側(cè)肢體，從而提高麻醉安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。張秋金等[8]學(xué)者在《仰臥位下肢神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用》 一文中，CSEA組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（3.6±1.1）h、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（4.8±0.8）min、感覺(jué)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（3.1±0.9）h、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（3.9±0.4）min，而該院觀察組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（3.62±0.28）h、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（5.46±1.68）min、感覺(jué)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（3.59±1.43）h、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（4.35±1.49）min與其研究具有一致性，由此說(shuō)明，仰臥位下肢神經(jīng)阻滯麻醉屬于較為有效、安全的麻醉方式，用于老年手術(shù)患者中，可減輕對(duì)血流的干擾性，降低機(jī)體刺激，減輕其他臟器功能的受損性，以免留下神經(jīng)系統(tǒng)性后遺癥，麻醉效果顯著。

綜上所述，仰臥位下肢神經(jīng)阻滯麻醉具有安全性、有效性、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)勢(shì)，用于老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中效果顯著。

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（收稿日期：2019-08-19）