探討完全腹腔鏡下消化道重建技術在完整全結腸系膜切除的右半結腸切除術中的應用

鐘長毓 李建國

[摘要] 目的 探討完全腹腔鏡下消化道重建技術在完整全結腸系膜切除（CME）的右半結腸切除術中的應用。方法 整群收集2016年1月—2018年12月該院收治的61例施行完全腹腔鏡下消化道重建的右半結腸切除術患者資料。結果 61例患者，男性41例，女性20例，其中升結腸24例，回盲部18例，結腸肝曲處13例，橫結腸近肝曲處6例，均在全腹腔鏡下完成，無中轉開腹。手術時間（163±21）min;術中出血量為（75±20）mL;術后淋巴結清掃數目平均為（24±13）枚;下切緣距回盲部均>15 cm，上切緣距腫瘤邊緣均>10 cm，病理學顯示所有手術標本殘端無腫瘤的細胞殘留，病理其分型：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，彌漫性大B細胞淋巴瘤1例。術后1例患者出現炎性腸梗阻，其他患者胃腸恢復為（3.5 ±1.8）d;術后均無出現出血、吻合口狹窄和吻合口漏等相關并發癥，無傷口感染。術后住院天數為（11±2）d。術后隨訪3～6個月，無復發、腫瘤轉移及切口處種植。結論 完全腹腔鏡下消化道重建技術在完整全結腸系膜切除（CME）的右半結腸切除術中安全可行。

[關鍵詞] 結腸腫瘤;完全腹腔鏡;消化道重建;完整結腸系膜切除（CME）

[中圖分類號] R735.3+5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the application of complete laparoscopic digestive tract reconstruction in right hemicolectomy with complete total mesocolectomy （CME）. Methods The data of 61 patients undergoing complete laparoscopic reconstruction of digestive tract in the hospital from January 2016 to December 2018 were group collected. Results 61 patients （M 41， F 20）， including 24 cases of ascending colon， 18 cases of ileocecum， 13 cases of colon liver curvature and 6 cases of transverse colon near liver curvature， were completed under total laparoscopy without conversion to laparotomy. The operation time was（163±21）min， the amount of intraoperative bleeding was（75±20）mL， and the average number of lymph node dissection was（24±13）. The distance between the lower incisor edge and the blind part of the gyrus was more than 15 cm， and the distance between the upper incisor edge and the edge of the tumor was more than 10 cm. Pathological examination showed that there were no tumor cell residues in the stump of all surgical specimens. Pathological classification： 45 cases of moderately differentiated carcinoma， 15 cases of well-differentiated carcinoma and 1 case of diffused large B-cell lymphoma. Inflammatory intestinal obstruction occurred in 1 patient after operation. The gastrointestinal recovery of other patients was （3.5±1.8） d. No bleeding， anastomotic leakage， anastomotic stenosis and wound infection occurred after operation. The postoperative hospital stay was （11±2）d. Follow-up for 3-6 months showed no recurrence， metastasis and incision implantation. Conclusion Complete laparoscopic reconstruction of digestive tract is safe and feasible in complete total mesocolectomy of right hemicolectomy.

[Key words] Colon tumor; Complete laparoscopy; Digestive tract reconstruction technique; Complete total mesocolectomy （CME）

結腸惡性腫瘤是我國屬于最常見的腫瘤之一[1]，結腸癌根治術是結腸癌治療的主要手段[2]，腹腔鏡技術因為創傷小、恢復快，以及其通過局部放大從而精細顯露解剖結構等優勢，現已成為結直腸癌治療的首選術式和主流術式[3-5]。2009年Hohenberger通過提出術中按胚胎發育的解剖層面作為理論基礎，提出了完整結腸系膜切除術（complete mesocolic total excision，CME）的理念，并通過大樣本的回顧性分析得出CME方式能夠明顯降低腫瘤局腫部的復發率， 提高結腸惡性腫瘤患者的生存率的結論[6]。有關學者[7]開展了一項前瞻性非隨機的將CME手術治療結腸癌與傳統手術方式進行比較研究，結果發現，CME治療結腸癌其腫瘤局部復發率低，患者生存率更高。所以CME在腹腔鏡右半結腸切除術具備較高的應用價值。此外消化道重建也在手術的成敗中起到至關重要的作用[8]，也是該病臨床研究的熱點。從開始的手工吻合發展到吻合器的吻合[9]。正常情況腹腔鏡輔助的右半結腸切除術是在腔鏡下行淋巴結清掃及游離右半結腸后在右下腹部行輔助切口將右半結腸提出至腹腔外進行吻合[10]，存在重建氣腹及腹腔鏡手術過程不連續等相關問題。該院從2016年1月—2018年12月份共完成61例完全腹腔鏡下全結腸系膜切除（CME）及全腹鏡下消化道重建的右半結腸切除術，取得良好的效果。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

整群收集61例施行完全腹腔鏡下消化道重建的右半結腸切除術患者資料，男性41例，女性20例，年齡（64±9）歲。入院時患者存在著腹部脹痛、排黏液血便、不完全性腸梗阻、貧血等癥狀，經電子結腸鏡檢查活檢病理確診60例為惡性腫瘤，1例為淋巴瘤。位于回盲部18例，升結腸24例，結腸肝曲13例，橫結腸近肝曲處6例。根據結直腸癌2016 年 NCCN 指南 的TNM 分期[11]，分型為：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，彌漫性大B細胞淋巴瘤1例。見表1。

1.2? 方法

全結腸系膜切除術（CME）手術原則是：①完整銳性游離臟層筋膜;②腸系膜根部淋巴結清掃;③高位結扎結腸中央血管; ④腸系膜上血管近全程的顯露。適應證是：適用于結腸肝區、升結腸、盲腸及闌尾的惡性腫瘤。在沒有急性腸梗阻或穿孔及晚期局部轉移的患者都可考慮進行該手術治療，對于術前考慮需全腹探查及標記小病灶的患者優先考慮。禁忌證是：①合并心肺疾病且不能行器官插管或難以耐受氣腹者;②有上腹手術史致上腹部廣泛粘連者;③腫瘤分期較晚、淋巴結清掃困難者。

圍手術期：①術前腸道準備，手術前18～24 h口服復方聚乙二醇電解質散，有不完全梗及便秘者要提前2～3 d行腸道準備;②術前30 min～2 h給予抗生素，手術時間超過3 h再給抗生素，術后使用抗生素7～48 h;③術后早期完全腸外營養支持，4～5 d待胃腸道功能恢復后慢慢過渡到腸內營養;④注意水電解質的平衡的維持;⑤所有患者手術后第1天均拔除胃管，如進食后無異常，術后1周左右拔除腹腔引流管并常規行結腸造影了解吻合口情況。

手術方式及解剖要點：（1）麻醉方式及體位：采用氣管插管靜脈復合吸入麻醉方式，平臥分腿、頭高腳低左斜位。（2）氣腹的建立、戳孔及站位：在臍部下緣5cm處穿刺充氣建立氣腹，壓力總體維持于13～14 mmHg間。采用5孔法。A孔：窺鏡孔，在臍下5 cm處，10 mm。B孔：右下腹部麥氏點處，5 mm。C孔：右鎖骨中線高于臍水平6 cm處，5 mm。D孔：左下腹部反麥氏點處，5 mm。E孔：左鎖骨中線高于臍水平6cm處，12 mm。站位：術者于患者左下側，一助手位于患者右中側，扶鏡手在患者兩腿之間。（3）手術入路是采取中間入路法的全結腸系膜切除術（CME），即從內向外、從下而上沿著Toldt間隙游離結腸系膜后葉，上方游離到十二指腸和胰腺勾突的水平，外側游離到腎前筋膜、右側生殖血管外方，向下至盲腸下端，進行銳性分離，顯露系膜血管并行系膜根部的淋巴結清掃[12]。中間入路的優點是首先結扎腫瘤負荷較大的血管，有利于降低腫瘤血行播散的機會，符合無瘤原則，既能減少術中腫瘤細胞血行播散，又減少了術中的出血。（4）解剖要點是：①回結腸血管作為手術的解剖標志，因為回結腸動脈與回結腸靜脈固定伴行，并走形于腸系膜的回結腸血管鞘內，以位置恒定的回結腸血管作為起始標志，可以保障手術的安全，并能準確進入Toldt間隙，如行D3根治術，從回結腸動脈左側開始，如D2根治術，可從回結腸靜脈右側開始。②Helen胃結腸共干的解剖，在回結腸血管根部結扎并切斷其動靜脈后，延腸系膜上靜脈的前方往上分離，找到Helen胃結腸干，將其骨骼化，并對外科干的周圍淋巴結進行清掃。③右結腸動靜脈解剖，辨別腸系膜上動脈后在其發出的右結腸動脈根部結扎并離斷其血管并清掃其淋巴結。④中結腸血管游離，沿中結腸動、靜脈的右側分離其分支并將其分別離斷結扎。可讓助手將胃的幽門部向左側上提，術者反方向牽引結腸肝曲，可清楚的顯露結腸的系膜血管及結腸系膜后葉同胰頭、十二指腸前筋膜的分界線，順著這個解剖的間隙進行完整分離。此操作要謹慎，不然容易導致嚴重的出血[13]。⑤胃網膜右動靜脈血管的解剖：根據治療范圍決定是否結扎離斷。回盲部腫瘤，可不予結扎離斷及清掃第6組淋巴結，橫結腸及肝曲腫瘤，要行第6組淋巴結的清掃。（5）全腹腔鏡下消化道的重建：①腹腔鏡下腸袢的游離及裁剪，游離距回盲瓣15 cm小腸，腫物上方10 cm以上的結腸的腸管瘦身，從主操作孔E孔12 mm戳孔置入腔鏡用的直線切割閉合器分別切斷閉合兩端腸管，將標本置于標本袋后放至左下腹，回腸及橫結腸斷端置于左上腹（注意避免扭轉）。②順蠕動吻合，結腸、回腸殘端相對行吻合;逆蠕動吻合，結腸、回腸殘端同方向吻合。然后用超聲刀分別于回腸及橫結腸斷端相對系膜緣打開腸管小缺口約1.5 cm，回腸和結腸兩端相靠攏，系膜對系膜，將直線切割閉合器插入兩個小切口中，仔細檢查是否有無腸扭轉，確定無扭轉后切割閉合腸管行側側吻合，閉合后其共同開口的形狀像一個張開的鳥嘴，檢查切割閉合的腸管是否可靠和有無明顯出血。③共同開口的吻合，有手工吻合和閉合器吻合。手工吻合：是針對腸腔小患者，可用倒刺線全層縫合，漿肌層用微喬線加固，可減少閉合器的使用。閉合器吻合：在鳥嘴開口的上、中、下各縫合三針，留5 cm左右縫線起牽引及固定作用，最后再用閉合器（60 mm）將鳥嘴樣共同開口閉合，如開口大，必要時可加用一把切割閉合器（45 mm）切除或用可微喬線在腹腔內吻合，注意在行共同開口閉合時，夾閉腸管組織以1～1.5 cm厚度為宜，且平行于腸管縱軸完成，以防止吻合口狹窄。（6）檢查腸管、吻合口無異常，于右上腹部留置引流管。置入腔鏡用標本袋，裝入右半結腸及切除的鳥嘴型標本，關閉氣腹，弧狀或直線擴大臍部下方的戳孔長約2～3 cm，取出標本。縫合各個戳孔。

1.3? 觀察指標

手術觀察的指標：手術的時間，消化道重建的吻合時間，術中的出血量，淋巴結清掃的個數。術后胃腸恢復時間。術后進食時間。手術并發癥：吻合口是否存在閉合不全、吻合口漏、吻合口狹窄、傷口感染。術后住院時間。隨訪狀況：術后每周門診常規隨診，了解進食，排便情況，3個月后行腹部CT或MRI檢查，以評估病情。

1.4? 統計方法

所有數據使用 excel 表格錄入，通過 IBM SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布的計量資料使用均值±標準差（x±s），不符合正態分布的計量資料使用中位數和四分位數間距表示，符合正態分布的計量資料統計推斷采用t檢驗，不符合正態分布的使用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

手術學指標：患者手術時間（163±21）min;腹腔鏡下消化道重建時間為（45±3）min;術中出血量為（75±20）mL;均成功施行全腹腔鏡下消化道重建的全結腸系右半結腸切除術，無中轉開腹。腫瘤學指標：術后淋巴結清掃數目（24±13）枚;下切緣距回盲部均>15 cm，上切緣距腫瘤邊緣均>10 cm，術后病理所有右半結腸標本手術殘端無腫瘤細的胞殘留，病理學分型：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，彌漫性大B細胞淋巴瘤1例。手術并發癥：除1例術后出現炎性腸梗阻之外，其他均未出現出血、吻合口漏、術后1周造影未發現吻合口狹窄等并發癥，均未出現傷口感染。術后康復時間：61例均術后第1天拔除胃管后下床活動，1例出現炎性腸梗阻，占1.64%;術后胃腸恢復排氣、排便時間為（3.5±1.8）d;進食流質食物時間為術后（3.0±2.0）d，術后住院時間為（11±2）d。術后隨訪 3～6 個月，無復發、轉移及切口種植，無手術原因術后30 d內再入院，3個月后行結腸造影及纖維結腸鏡檢查無吻合口復發、腸腔狹窄，行全腹部CT未見腹腔的淋巴結腫大。

3? 討論

完全腹腔鏡下消化道重建的全結腸系膜切除（CME）的右半結腸切除術嚴格遵循了無瘤原則和無菌原則：①惡性腫瘤及其周圍組織的完整切除。②在行切除時遵守腫瘤的無接觸原則。③切緣距腫瘤10 cm以上。④全結腸系膜的切除和周圍淋巴結的徹底清掃。⑤術前一定要做好腸道準備，避免術中腸道內容物污染腹腔。術中發現腸道準備欠妥時，在打開缺口時可置入紗布于腸管下，防止腸內容物流出引發腹腔感染。⑥術后手術標本及切除的鳥嘴型標本及時放入標本袋中，減少污染。所以應用完全腹腔鏡下消化道重建的全結腸系膜切除（CME）的右半結腸切除術可以確保腫瘤治療的無瘤及無菌原則，對病情的控制更加徹底，在保障患者快速康復下，更值得臨床推廣。

目前完全腹腔鏡下消化道的吻合和輔助切口體外吻合兩種術式的優劣還有待爭議[14]，目前國內外多項隨機對照研究證實，腹腔鏡輔助右半結腸切除術平均的手術時間平均 （113.5±13.8）min，術中出血量平均（75.2±16.5）mL，平均淋巴結清掃數量（16±3）枚，術后排氣時間平均（3.5±1.8）d，恢復流質飲食時間平均（3.2 ±0.8）d，平均住院（9.75±1.5）d[15]。相比較該院患者手術時間（163±21）min，延長40～45 min，比腹腔鏡輔助右半結腸切除術手術時間長，主要是因為腹腔內吻合技術要求高，操作難度大，但腹腔鏡直線切割吻合器的發明與應用使體內吻合變得簡單高效，無需手縫加固吻合口，熟練后手術整體時間會減少[16]。腹腔內吻合不用將腸管提出體外，不存在重建氣腹，不行輔助切口，可保持腹腔手術的連貫性和流暢性。術中出血量為（75±20）mL，同國內相關機構相比較并無明顯差異，但全腔鏡手術采用的腹腔鏡直線切割吻合器具有3排縫釘，圓形吻合器只有2排縫釘，吻合更加牢固[17]。出血量取決于游離血管、清掃淋巴結及切除結腸的過程，全腹腔鏡下消化道重建沒有增加出血量、中轉開刀率，而且有利于切口的愈合，減少切口感染率。術后淋巴結清掃數目（24±13）枚，術后排氣時間為（3.5±1.8）d，恢復流質飲食時間為 （3.0±2.0）d，術后住院時間為（11±2）d，同國內相關機構給出的數據相比較并無明顯差異，但腹腔內的吻合可達到比輔助切口體外吻合更佳的效果：①體外吻合時常因游離的腸管長度不夠，或因腸管充血水腫、擴張導致兩斷端管徑粗細不均，吻合后出血，完全腹腔內吻合能夠減少吻合時腸管游離不夠的問題，保證大口徑吻合，減少術中出血和遠期吻合口的狹窄。②輔助切口僅能在中上腹的短切口行腸道吻合和取出標本[18]，但完全腹腔鏡下消化道的吻合后標本可以延長觀察孔的小切口[19-20]取出，達到美觀效果，減少了腫瘤細胞脫落種植可能，達到更長的生存率。③肥胖的患者在將結腸提出體外吻合時因切口太小，操作空間受限，出現血管弓損傷，全腹腔鏡腔內消化道重建所有的操作是在腹腔內完成，在行吻合前可詳細檢查是否存在腸扭轉情況，不會導致過度牽拉腸系膜造成血管弓的損傷[24]。

綜上所述，全腹腔鏡下消化道的吻合與腹腔鏡輔助切口的右半結腸切除術相比，手術時間略長，有差異，但其長期的腫瘤結局無明顯差異，淋巴結清掃數目，術后胃腸道恢復時間，術后進食時間，術后住院日，并發癥無明顯差異。完全腹腔鏡下消化道重建技術在全結腸系膜切除（CME）的右半結腸切除術中安全可行。

[參考文獻]

[1]? Chen W， Zheng R， Baade PD， et al. Cancer statistics in China， 2015[J].CaCancer， 2015， 66（2）：115-132.

[2]? Williams CD，Grady WM， Zullig LL.Use of NCCN， Other Guidelines， and Biomarkers for ColorectalGuidelines[J].J Natl Compr Canc Netw， 2016， 14（11）：1479-1485.

[3]? 蔡永華，張興偉，侯煜杰，等.尾內側入路單向環路式腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的臨床療效[J].中華消化外科雜志， 2016， 15（9）：928-932.

[4]? 所劍，張洋，李偉.3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術中的應用[J].中華消化外科雜志， 2016， 15（9）：878-881.

[5]? 張宏，凌云志，崔明明，等.外翻脫出式切除術在腹腔鏡直腸癌超低前切除術中的應用[J].中華消化外科雜志， 2015， 14（11）：957-962.

[6]? Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for co-lonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation--technicalnotes and outcome[J].Colorectal Dis， 2009， 11（4）：354-364.

[7]? Galizia G，Lieto E，De Vita F，et a.Is complete mesocolic excision with central vascular ligation safe and effective in the surgicaltreatment of right—sided colon canoers A prospective study[J].Int JColorectal Dis， 2014， 29（1）：89-97.

[8]? 史磊，梁建偉，周海濤，等.改良三角吻合術在結腸癌腹腔鏡右半結腸切除術后消化道重建中的應用[J].臨床腫瘤學雜志， 2017， 4（22）：326-329.

[9]? 梁小波，劉東博，王立平，等.十字吻合在腹腔鏡結腸癌根治術中的應用價值[J].中華消化外科雜志，2016，15（8）：837-838.

[10]? 吳國聰，強忠濤.完全腹腔鏡技術在根治性右半結切除術中的應用[J].中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（3）：285-288.

[11]? Benson， A.B.， III，Alan P. Venook，Tanios Bekaii-Saab ，et al.Rectal Cancer， Version 2.2015[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network， 2015， 13（6）：719-728.

[12]? 程濤，樊理華，朱錫元，等.中間入路腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的臨床研究[J].中國現代醫生，2017，55（6）：19-20.

[13]? 蘇向前，張成海.腹腔鏡右半結腸癌CME根治術與策略[J].中華普外科手術學雜志：電子版， 2017， 4（11）：95-98.

[14]? 靖昌慶? .右半結腸微創術式的選擇[J].中華胃腸外科雜志， 2017， 20（5）：504-506.

[15]? 史建中，錢山青，孫衛東，等.中間入路法腹腔鏡右半結腸癌根治術55例臨床體會[J].腔鏡外科雜志， 2016， 21（10）：742-745.

[16]? Martinek L，You K，Giuratrabocchetta S，et al.Doeslaparos copic intracorporeal ileocolic anastomosis decreases？A propensity score-matched cohortsurgical site infection rate[J].Int J Colorectal Dis， 2018， 33（3）：291-298.

[17]? Gong CS，Kim BS，Kim HS.Comparison of totally laparosc opictotal gastrectomy using an endoscopic linear stapler withlaparoscopic-assisted total gastrectomy using a circular stapler： A single-center experience[J].in patients with gastric cancer World J Gastroenterol，2017，23（48）：8553-8561.

[18]? Shapiro R，Keler U，Segev L，et al.Laparoscopic righthemic olectomy with intracorporeal anastomosis： short- and long[J].term benefits in comparison with extracorporeal anastomo sisSurg Endosc， 2016， 30（9）：3823-3829.

[19]? 鄭民華，馬君俊.微創技術在結直腸腫瘤手術功能保護的優勢與弊端[J].中華胃腸外科雜志， 2017， 20（6）：601-605.

[20]? 劉正，劉騫.微創技術在結直腸腫瘤手術中的應用與展望[J].中國腫瘤臨床， 2016， 43（11）：464-466.

[21]? 韓玉棟，宋京翔，林晨，等.腹腔鏡與開腹全結腸系膜切除術治療右半結腸癌的療效比較[J].中華普通外科雜志， 2014， 29（1）：17-20.

（收稿日期：2019-08-20）