動靜脈二氧化碳分壓差聯合鈉尿肽測定在膿毒性休克患者液體復蘇中的作用

高洪

[摘要] 目的 探究動靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）聯合氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）測定在膿毒性休克患者液體復蘇中的作用。 方法 方便選取2015年3月—2016年2月該院收治的72例膿毒性休克患者為研究對象。對比復蘇前后觀測指標;根據患者治療28 d后是否存活將患者分為存活組、死亡組，對比復蘇6 h時兩組觀察指標;根據復蘇6 h時NT-proBNP是否≥500 pg/mL分為高NT-proBNP組和低NT-proBNP組，對比兩組相關指標。結果 相比液體復蘇前，復蘇6 h時72例患者MAP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不顯著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05），復蘇前MAP（52.14±3.17）mmHg，CVP（8.47±2.74）mmHg，復蘇6 hMAP（85.24±6.89）mmHg，CVP（8.62±3.96）mmHg（t=37.032，P=0.000、t=0.264，P=0.792）。72例患者在治療28 d后存活44例，死亡28例;死亡組Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II評分均高于存活組（P<0.05）;高NT-proBNP組、Pcv-aCO2顯著高于低NT-proBNP組（P<0.05），死亡組Pcv-aCO2（8.57±2.19）mmHg，存活組為Pcv-aCO2（3.28±1.81）mmHg，死亡組的APACHE II（29.87±4.07）分，存活組為（15.28±2.34）分。APACHEII評分對比差異無統計學意義（t=1.646，P=0.104）;乳酸清除率高NT-proBNP組低于低NT-proBNP組（t=5.543，P=0.000）。結論 NT-proBNP可作為膿毒性休克患者預后評估的重要指標，Pcv-aCO2聯合NT-proBNP測定在膿毒性休克患者液體復蘇中頗具指導作用。

[關鍵詞] Pcv-aCO2;NT-proBNP;膿毒性休克;液體復蘇

[中圖分類號] R459? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0061-03

[Abstract] Objective To explore the difference of arteriovenous co2 partial pressure （Pcv-aCO2） in combination with amino terminal natriuretic peptide precursor （NT - proBNP） to determine the role of liquid recovery in patients with septic shock. Methods Selected in March 2015 to February 2016 convenient selection in our hospital treated 72 cases of patients with septic shock as the research object. Contrast observation indexes before and after recovery; According to the treatment of 28 days whether live divided the patients into survival group and death group， compare the recovery of 6h two groups of observation indexes; According to whether NT-proBNP acuity recovery 6 h 500 pg/mL divided into high NT - proBNP and low NT-proBNP group， compared two groups of related indicators. Results Compared with fluid resuscitation， MAP and ScvO2 increased in 72 patients at 6h after resuscitation（P<0.05）; CVP increased but not significant（P>0.05）; lactate， Pcv-aCO2， NT-proBNP decreased （P<0.05） before resuscitation MAP （52.14±3.17） mmHg， CVP （8.47±2.74） mmHg， recovery 6 hMAP （85.24±6.8*9） mmHg， CVP（8.62±3.96） mmHg（t=37.032， P=0.000， t=0.264，P=0.792）. Of the 72 patients， 44 survived 28 days after treatment and 28 died; the Pcv-aCO2， NT-proBNP and APACHE II scores in the death group were higher than those in the survival group （P<0.05）; high NT-proBNP The group， Pcv-aCO2 was significantly higher than the low NT-proBNP group （P<0.05）， the death group was Pcv-aCO2（8.57±2.19） mmHg， the survival group was Pcv-aCO2 （3.28±1.81） mmHg， and the death group was APACHE II （29.87±4.07） points， the survival group was （15.28±2.34） points; APACHEII scores were not significantly different（t=1.646， P=0.104）; high lactate clearance rate was lower in NT-proBNP group than in low NT-proBNP group（t= 5.543， P=0.000）. Conclusion The NT - proBNP can be used as important indicators of evaluation of the prognosis of patients with septic shock， Pcv-aCO2 joint determination of NT - proBNP in patients with septic shock liquid is guiding role in the recovery.

[Key words] Pcv-aCO2; NT-proBNP; Septic shock; Liquid recovery

近年來，膿毒癥及膿毒性休克的發生率持續上升，死亡率高達 28%～50%[1]。早期液體復蘇是膿毒性體克的重要治療手段[2]。氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）作為B型鈉尿肽（BNP）激素原分裂后的 N端片段，是心力衰竭診斷中公認的標準[3]。而動靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）一般被作為膿毒性體克液體復蘇治療中的輔助性參數，可于液體復蘇過程中動態評估患者的微循環狀態。該研究方便選取2015年3月—2016年2月該院收治的72例膿毒性休克患者為研究對象，則主要探討動靜脈二氧化碳分壓差聯合鈉尿肽測定在膿毒性休克患者液體復蘇中的作用?，F報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的72例膿毒性休克患者為研究對象。該次研究經過醫學倫理委員會審核批準，患者以及家屬均知情同意參與該次研究。膿毒性休克判定標準：收縮壓低于90 mmHg;休克由感染引起;液體復蘇治療 1 h后仍未恢復血壓，伴乳酸升高、少尿等組織灌注不足的表現。排除標準：感染源未明確者;肝腎疾病嚴重者;嚴重的凝血功能異常者;妊娠期婦女。72例患者中男女分別39例、33例;年齡44～76歲，平均年齡（58.61±7.15）歲?；颊咴l感染系統/部位中，泌尿系10例，肺部39例，腸道7例，膽系8例，其他8例。

1.2? 方法

依據2012年《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》對患者予以規范化治療，主要包括：液體復蘇、氧療、抗生素應用、輸血治療以及血管活性藥物的應用等等。6 h液體復蘇的早期目標導向治療（EGDT）主要包括：平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg;中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%;中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg;并且Pcv-aCO2低于6 mmHg。通過復方氯化鈉溶液/生理鹽水補液治療使CVP達標;通過復方氯化鈉注射液/生理鹽水使MAP達標，若未達標，則通過去甲腎上腺素的應用使其達標。采取電化學發光免疫分析法測定NT-proBNP數值，其正常范圍在0～227 pg/mL。

1.3? 觀察指標

①復蘇前后觀測指標，包括MAP、CVP以及ScvO2、乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP;②根據患者治療28 d后是否存活將患者分為存活組、死亡組，對比復蘇6 h時兩組觀察指標，包括乳酸清除率、APACHE II評分、Pcv-aCO2、NT-proBNP;③根據復蘇6h時NT-proBNP是否≥500 pg/mL分為高NT-proBNP組和低NT-proBNP組，對比兩組乳酸清除率、APACHE II評分、病死率以及Pcv-aCO2。

1.4? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 復蘇前后觀測指標對比

相比液體復蘇前，復蘇6 h時72例患者MAP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不顯著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05），見表1。

2.2? 復蘇6 h時兩組觀察指標對比

72例患者在治療28 d后存活44例，死亡28例。據表2知，復蘇6 h時，死亡組Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II評分均高于存活組（P<0.05）;乳酸清除率死亡組低于存活組（P<0.05）。見表2。

2.3? 不同NT-proBNP水平的觀測指標對比

高NT-proBNP組、Pcv-aCO2顯著高于低NT-proBNP組（t=9.144，P=0.000<0.05）;APACHEII評分對比差異無統計學意義（t=1.646，P=0.1042>0.05）;乳酸清除率高NT-proBNP組低于低NT-proBNP組，差異有統計學意義（t=5.543，P=0.000<0.05）。見表3。

3? 討論

膿毒性體克的病死率高達28%～50%。體克的產生本是因灌注不足而致使的組織細胞無氧代謝以及缺血缺氧[4]。早期液體復蘇是膿毒性體克的重要治療手段，可對組織細胞灌注進行改善，并挽救患者的細胞功能。隨著膿毒性休克治療的不斷規范化，EGDT的目標性治療逐漸成為膿毒癥及膿毒性休克治療的復蘇指標。有研究者通過多名行EGDT患者的集中研究，表明早期EGDT能夠有效降低膿毒性休克病患的病死率[5]。

Pcv-aCO2表示靜脈與動脈間的二氧化碳分壓差，能夠反映循環血流量以及組織灌注情況[6]。Pcv-aCO2是血液流經組織和器官時，細胞新陳代謝產生二氧化碳分壓在動脈與中心靜脈中的差值，一般于2～5 mmHg間波動，該值升高表示二氧化碳出現增加或消除減少;膿毒性休克時因炎癥因子釋放量大，組織細胞在高代謝狀態，二氧化碳產生增加，且因組織灌注不足和循環阻礙致使二氧化碳的清除減少;所以在膿毒癥休克情況下，Pcv-aCO2會出現升高。在膿毒癥和感染性休克液體復蘇方面，一些外國研究發現，雖然在 EGDT 治療的各項指標達到正常范圍，但卻仍氧氣供應氧氣消耗失衡和血流動力學不穩定，Pcv-aCO2作為輔助索引的 EGDT指標，可更好地指導容量管理，以避免出現 EGDT 到達了標準但仍有組織灌注不足現象[7]。該研究納入72例膿毒性休克患者，均按照2012年膿毒性休克治療指南給予患者液體復蘇、抗感染等治療;在復蘇前后觀測指標對比中，相比液體復蘇前，復蘇6 h時72例患者MAP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不顯著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05）。

有相關研究表明，B型鈉尿肽（BNP）作為典型的心臟神經內分泌多肽，受到較多關注。但NT-proBNP與其相比有一定優勢：NT-proBNP半衰比BNP 周期長，具有更好的血漿濃度以及穩定性，故NT-proBNP的早期心功能不全診斷是更敏感的，其具有較高的敏感性與特異性;同樣在膿毒性休克的治療中，可對患者的預后進行反應。有資料顯示，膿毒性休克患者NT- proBNP水平會出現不同程度升高，但機制尚不確定。該研究中，72例患者在治療28 d后存活44例，死亡28例;復蘇6 h時，死亡組Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II評分均高于存活組（P<0.05）;乳酸清除率死亡組低于存活組（P<0.05）。復蘇前MAP（52.14±3.17）mmHg，CVP（8.47±2.74）mmHg，復蘇6 hMAP（85.24±6.89）mmHg，CVP（8.62±3.96）mmHg，林燕等[8]專家研究中，65例患者30 d后存活45例，死亡20例，復蘇前MAP（53.22±3.27）mmHg，CVP（9.22±2.66）mmHg，復蘇6hMAP（86.334±7.19）mmHg，CVP（9.55±4.11）mmHg，可見二者之間存在一定的相似之處，這次研究有借鑒價值。

因為乳酸變化受多種因素的影響，乳酸清除率作為反映疾病的嚴重程度和預后的價值明顯高于單乳酸。多研究顯示乳酸清除率作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者中的一個指標已成為影響死亡的獨立性危險因素。在不同NT-proBNP水平的觀測指標對比中，高NT-proBNP組病死率、Pcv-aCO2顯著高于低NT-proBNP組（P<0.05）;APACHEII評分對比差異無統計學意義（P>0.05）;乳酸清除率高NT-proBNP組低于低NT-proBNP組（P<0.05）。提示NT-proBNP水平是膿毒性休克患者預后評估的重要因素，應加以重視。

綜上所述，NT-proBNP可作為膿毒性休克患者預后評估的重要指標，Pcv-aCO2聯合NT-proBNP測定在膿毒性休克患者液體復蘇中頗具指導作用。

[參考文獻]

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[2]? 李曉燕.液體復蘇對嚴重膿毒癥膿毒性休克患者全身氧代謝與組織灌注的影響[J].飲食保健，2018，5（51）：41-66.

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[4]? 賀芙云，張成炬.脈搏指示連續心輸出量監測在膿毒性休克患者液體復蘇中的應用[J].醫學理論與實踐，2019，32（6）：839-841.

[5]? 金光勇，林樂清，梁棟誠， 等.全心舒張末期容積指數對心功能不全并膿毒性休克患者液體復蘇的應用價值[J].中華危重癥醫學雜志：電子版，2018，11（6）：377-381.

[6]? 張自霞.早期規范化液體復蘇療法治療ICU危重病患者嚴重膿毒癥及膿毒性休克的效果[J].河南醫學研究，2018， 27（19）：3520-3521.

[7]? 唐海蓮，唐召力，梅林，等.下腔靜脈擴張指數對膿毒性休克患者液體復蘇的指導價值[J].廣東醫學，2018，39（17）：2635-2638.

[8]? 林燕，向勇.限制性液體復蘇對創傷致膿毒性休克患者血流動力學及心肌損傷的影響[J].保健文匯，2019，11（2）：92-133.

（收稿日期：2019-08-26）