經陰道三維超聲在中重度宮腔粘連術后隨訪中的應用價值

徐 晶，吳 雋，賴會君

南京中醫藥大學附屬蘇州醫院（蘇州市中醫醫院）超聲科，江蘇 蘇州215009

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是多種原因引起的子宮內膜基底層脫落和損傷、宮壁粘連，導致月經減少、閉經、周期性腹痛和繼發性不孕［1］。近年來，逐年增多的人工流產等宮腔侵入性操作導致IUA的發病率逐漸增高，嚴重危害女性健康和生育功能。宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）是目前常用且有效的治療方法，但有發生宮腔再粘連的可能［2］。據文獻報道術后粘連的復發率并不低，重度粘連復發率甚至可高達65%左右［3］，故術后隨訪結果對下一步治療方案的選擇顯得尤為重要。然而，僅依靠患者癥狀和體征評估治療效果缺乏可靠依據，采用宮腔鏡直視下觀察耗時且費用偏高，還有可能發生子宮穿孔、內膜再損傷等并發癥。本研究對132例經宮腔鏡確診為中、重度IUA并以TCRA為主要治療方案的患者進行經陰道三維超聲（transvaginal threedimensional ultrasound，3D-TVS）的術后隨訪，對比手術前后宮腔容積及三維血流參數的變化，并與術后宮腔鏡觀察結果進行比較，旨在尋求便捷價廉的評估新方法，為患者進一步臨床診療提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年6月—2017年10月在南京中醫藥大學附屬蘇州醫院（蘇州市中醫醫院）經3D-TVS診斷為中、重度IUA并經宮腔鏡確診的患者132例，年齡24～44歲，平均（33.7±4.3）歲。中度粘連101例，重度粘連31例。所有患者均有宮腔操作或其他宮腔治療病史，其中停經37例，月經減少95例，合并慢性腹痛32例。所有患者均以TCRA為主要治療方案，術后宮腔內放置水囊、口服戊酸雌二醇及地屈孕酮片進行人工周期治療。

1.2 儀器與方法

1.2.1 3D-TVS檢查方法

采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭RIC5-9，頻率為3.5～14.5 MHz。檢查時間為黃體中期，月經規律的患者于月經周期第18～20天行3D-TVS，月經延長的患者則根據近3～6個月的月經周期天數推斷下次月經來潮時間，以月經來潮前8～10 d為檢查日期。停經患者行宮腔鏡檢查前做常規檢查。檢查前患者排空膀胱，取截石位。首先二維超聲觀察內膜厚度及回聲、有無內膜區異常血流信號，排除宮腔其他病變。獲得最佳二維圖像時啟動三維模式，以子宮長軸矢狀切面為起始平面，取樣框囊括整個宮腔，掃查角度為120°，對內膜進行三維成像，取樣后存儲。隨后點擊能量多普勒，取樣框囊括內膜區，頻率為0.6 kHz，掃查角度為60°，對內膜進行三維能量成像取樣，存儲圖像。使用美國GE公司4D view后處理軟件表面成像模式，對X、Y及Z軸多方向旋轉調節，觀察宮腔形態及內膜回聲，利用軟件在A平面對內膜進行勾畫，旋轉角度為30°，勾畫子宮內膜三維立體圖像，計算容積及內膜血管指數（vascularization index，VI）、血流指數（flow index，FI）和血管血流指數（vascularizationflow index，VFI）。

IUA的3D-TVS分級標準［4］：

輕度：子宮內膜線部分不連續，內膜厚度＞5 mm，不連續區可見不規則低回聲區，累及范圍＜25%的宮腔，宮腔可見分離；中度：子宮內膜線部分不連續，內膜厚度2～5 mm，不連續區可見不規則低回聲區或低回聲帶，累及25%～75%的宮腔，宮腔可見散在分離；重度：子宮內膜線不連續，內膜厚度＜2 mm，于周圍肌層分界不清，累及范圍＞75%的宮腔。

1.2.2 宮腔鏡手術方法

患者全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及宮頸，擴張宮口，觀察宮腔形態及粘連性質、形態和部位等。使用日本奧林巴斯公司宮腔鏡電切系統，膨宮液為0.9%NaCl溶液，膨宮流速300～500 mL/min，膨宮壓力為100～130 mmHg，310 W電切功率切割粘連部位，術后置入水囊維持4～5 d，并給予抗生素預防感染。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后宮腔容積及三維血流參數比較

132例IUA患者手術前后宮腔容積及三維血流參數比較見表1。術前患者內膜回聲連續性中斷，內膜容積小，能量多普勒超聲檢查顯示內膜血流信號稀疏，FI、VFI值較低（圖1～2）。術后患者內膜回聲較術前組清晰，形態規則，多數能正常顯示宮角，內膜容積、FI以VFI顯著增加（P<0.05），VI亦增加，但差異無統計學意義（圖3～4）。

表1 手術前后子宮內膜容積及各項血流參數比較

圖1 術前患者內膜三維容積圖

圖2 術前患者內膜三維血流參數

圖3 術后患者內膜三維容積圖

圖4 術后患者內膜三維容積圖

2.2 術后3D-TVS與宮腔鏡復查結果比較

132例IUA患者術后3D-TVS與宮腔鏡復查結果比較見表2。術后再次復發IUA患者占45.5%（60/132），其中輕度粘連42例，中度粘連13例，重度粘連5例。3D-TVS評估復發性粘連的靈敏度為85.0%（51/60），特異度為83.3%（60/72），準確率為84.1%（111/132）。

表2 術后3D-TVS與宮腔鏡檢出IUA的結果比較（n）

3 討 論

宮腔鏡是診斷和治療IUA的金標準，而TCRA術是治療IUA的標準方法［5-6］。術后宮腔內短時間內放置水囊和配合大劑量雌激素周期治療的目的在于促進內膜修復，減輕水腫和預防瘢痕的形成，有效改善患者月經周期，提高妊娠率，但研究發現中、重度宮腔粘連患者TCRA術后粘連的復發率仍處于較高水平，因此正確評估術后治療效果對制訂下一步診療計劃至關重要。目前最有效的評估手段是宮腔鏡檢查，可直觀顯示子宮內膜狀況，但對設備和醫師操作技術水平均有較高要求，且術中存在子宮穿孔及體液超負荷等風險，加之耗時、檢查費用高昂，不宜作為評估的首選方法。3D-TVS借助強大的計算機后處理軟件重建宮腔形態，能清晰地顯示二維超聲不能顯示的冠狀切面，并計算宮腔容積，對內膜血流信號進行定量分析［7］。

從本研究結果可以看出，TCRA術后患者內膜容積明顯大于術前，表明宮壁分離，宮腔形態得以恢復，內膜生長良好。手術前后患者內膜區VI差異無統計學意義，表明兩組內膜血流信號容積與內膜容積的百分比無明顯差異，但由于術后內膜容積增大，故血流信號容積絕對值高于術前。術后FI明顯高于術前，表明解除粘連后內膜血供得以恢復，局部血流灌注增多。VFI為VI與FI的乘積，本研究結果顯示術后內膜血供的總體情況明顯優于術前。

IUA在3D-TVS上主要表現為內膜區片狀缺損，部分患者一側或雙側宮角塌陷或不顯示，程度較重者內膜細窄，連續性差，宮腔形態不能清晰顯示。根據粘連的位置不同可分為3類［8］：宮腔中央可見低回聲區為中央型；內膜與肌層分界線不規則或消失為周圍型；宮腔中央及周邊均見低回聲區為混合型。9例漏診的IUA中，有8例為輕度周圍型粘連，其粘連范圍小，程度輕，易漏診，在操作過程中應注意多角度全方位觀察。另有1例因為子宮呈水平位，難以形成高質量的三維圖像，宮腔中央區粘連未能清晰顯示。

綜上所述，3D-TVS術后評估結果與宮腔鏡檢查結果的一致性較高，不僅可直觀立體地顯示宮腔形態和粘連區域，還能計算宮腔容積，對內膜血流進行定量分析，反映局部微循環狀態。3D-TVS方便無創，可作為術后隨訪的常規檢查。