急性缺血性卒中血管內治療新進展

蒙喜斯

530199廣西醫科大學附屬武鳴醫院，廣西 武鳴

在神經內科常見的疾病當中，腦卒中是常見疾病之一，臨床上該病的發病率、復發率、病死率以及致殘率都比較高[1]。急性的缺血性的腦卒中是其中常見的一種，其所占的比例＞60%，而急性缺血性腦卒中是在動脈粥樣化的基礎之上發生的管腔狹窄以及閉塞等形成的血栓，或者是患者血液某些部位的栓子脫落導致顱內的血管發生閉塞從而導致的腦組織出現局部的缺血及缺氧性壞死的現象[2]。對急性缺血性腦卒中病理和生理的機制及動態演變過程，臨床治療主要是讓阻塞的血管再次暢通及對缺血區域進行再灌注，因此主要是通過溶栓以及抗栓的方式治療。重組組織型纖維蛋白酶原激活劑能對急性缺血性腦卒中進行治療，但是該種藥物在臨床上會出現大血管的再通率低及并發出血的風險[3]。而隨著醫學技術的不斷進步，近年動靜脈溶栓、機械取栓以及支架成型和機械碎栓等血管內治療得到迅速發展。目前，國內外關于急性缺血性卒中血管內治療研究較多，本文重點對其進行總結評述，以便為臨床治療方案的選擇和制定提供全新的方向。

動脈溶栓

動脈溶栓采用Seldinger技術穿刺股動脈、橈動脈或頸動脈，通過(DSA)檢查，將造影導管或微導管在DSA指引下選擇或超選擇性地送至閉塞血管內，再用微泵通過導管或微導管將30萬～100萬尿激酶或rtpA進行接觸性溶栓治療，動脈溶栓與靜脈溶栓相比，具有溶栓劑量少，局部藥物濃度高和延長了溶栓時間窗等特點。2013年ASA指南推薦，對大腦中動脈等大動脈閉塞且發病6 h內的嚴重卒中患者，應積極進行動脈溶栓治療[1]。張廣平等[2]對于超靜脈時間窗或靜脈溶栓有禁忌證的患者，進行選擇性動脈溶栓治療也獲得較好的效果。急性腦梗死動脈溶栓治療時間窗仍是研究的爭論點之一，時間窗是依發病時間還是據多模影像學判斷存在缺血半暗帶與否來決定仍存在爭議。Baumann等[3]利用正電子發射體層攝影(PET)證實，缺血性腦卒中發病后18～24 h，在發生缺血壞死的區域內仍可檢測到存活組織。基于上述理論，部分學者認為溶栓時間窗應視患者個體差異性而定[4]，而不應限于6 h內。梁國標、祝林等[5-6]也將溶栓治療延長至病后8 h，甚至10 h，且出血并發癥少。2011-2017年收治急性缺血性腦卒中患者，在超4.5 h不同時段內進行超選擇性動脈溶栓，6 h內進行超選擇性動脈溶栓，總有效率達92.3%，7～12 h內進行溶栓，總有效率達60.8%，但出血等并發癥相對增加，與國內報道相符[7-8]。Molina等[9]采用頻率2 MHz經顱多普勒超聲輻射，聯合Levovist半乳糖基微泡及rtpA靜脈注射，治療組與單純rtpA靜脈注射組相比，明顯提高閉塞血管的再通率。楊環宇等[10]利用低強度超聲聯合微泡治療動脈栓塞，取得了一定的效果。這些也許將是動脈溶栓治療急性缺血腦卒中的新方向。

機械取栓

機械取栓已成為近年來治療急性缺血性卒中熱點研究方向，近年取得了很大的進展和成果，但2013年新英格蘭雜志發表下述3項研究并未顯示出機械取栓治療的優越性。卒中血管內治療Ⅲ期試驗(IMSⅢ)和急性缺血性卒中血管內治療(SYNTHESISExpansion)試驗分別對3 h和4.5 h內的急性缺血性卒中患者[11-12]，隨機分為血管內治療組和靜脈溶栓組，結果顯示血管內治療組有較高的再通率，但癥狀性腦出血發生率、90 d良好預后率和90 d死亡率的差異均無顯著性，提示血管內治療并不優于標準的靜脈溶栓治療。因此，目前國內外專家學者已達成共識，對4.5 h內急性缺血性卒中，主要進行靜脈溶栓治療，而不應直接進行血管內或橋接治療。卒中機械取栓及再通試驗(MRRESCUE)將發病8 h內的前循環大動脈閉塞卒中患者在接受多模式影像(CT或MRI)檢查后進行分組，結果顯示血管內治療組與標準治療組相比，90 d的mRS評分差異無顯著性，但作者認為8 h內的前循環閉塞的患者進行溶栓治療應是針對梗死體積小、側支循環代償好的患者。后來國內外研究者認為上述研究結果出現無差異性的原因與3項研究主要采用第一代取栓裝置，較少采用新型支架類型的取栓器有關，也可能與血管路徑、血栓來源、基礎疾病有關。目前已有臨床研究證實，與Merci裝置相比，Solitaire和Trevo裝置更具優勢[13-15]。而2015年在新英格蘭雜志上接連發布了5項臨床研究的結果：血管內治療急性缺血性卒中的荷蘭多中心隨機臨床試驗(MRCLEAN)[16-17]、對小梗死核心區和前循環近端閉塞的急性缺血性卒中強調縮短CT至血管再通時間的血管內治療(ESCAPE)[18]、Solitaire導管或血栓取栓術為首選的血管內治療(SWIFTPRIME)[19]、延長急性神經功能缺損患者的動脈溶栓時間(EXTEND-IA)均顯示出血管內治療的優勢性，改變了人們對血管內治療的認識[20-21]。上述研究表明，對6 h內的前循環顱內動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，雖30 d內死亡率和癥狀性腦出血發生率方面無顯著差異性，但在90 d良好預后率方面差異有顯著性(血管內治療組32.6%，對照組19.1%)。而對12 h內的前循環顱內動脈近端閉塞的患者，CT排除大面積梗死及CTA顯示側支循環很差的患者及早進行血管內(機械取栓)治療，兩組患者癥狀性顱內出血的發生率差異無顯著性，但治療組(90 d mRS評分0～2分)的比例較對照組顯著增加，死亡率較對照組顯著降低(聯合治療組10.4%，標準治療組19.0%)。因此隨著多模式影像學的介入和更先進取栓設備的使用，血管內治療將為中重度缺血性卒中患者帶來更大獲益。SWIFT PRIME研究、EXTEND-IA研究也顯示血管內治療能夠顯著改善急性缺血性卒中患者預后。國內也有很多研究報道取栓的再通率均較高(75%～100%)[22-24]。而在2017年歐洲卒中組織大會上公布了DAWN研究結果更給機械取栓血管內治療注入新的標向，研究表明對發病6～24 h的急性缺血性卒中的患者，利用影像學檢查和臨床評分選擇“小梗死體積，但大缺血半暗帶”的患者，通過機械取栓仍能夠顯著降低患者殘疾，改善患者預后。近年來，抽吸術只應用于心梗患者的血管內治療，國內尚無大數據或病例資料表明抽吸術對頸內大動脈閉塞的卒中患者血管內治療的效果，現部分學者也嘗試將抽吸術聯合機械取栓術應用于顱內外動脈閉塞的血管內治療[25]，取得了一定的效果，將來抽吸術將會成為急性卒中血管內治療的又一種方式。對機械取栓療效欠佳或再閉塞的病例，筆者在臨床中采用替羅非班進行術中動脈注射或術后持續靜脈滴注，在預防再閉塞方面也取得一定的效果，當能夠應用影像學更加精準的評估患者時，時間窗不應是限制急性缺血性卒中取栓治療的因素，未來，制定出影像學指導下的時間窗可能是更為合理的篩選患者方法。

總之，急性缺血性腦卒中的血管內治療，從動脈溶栓逐步發展到機械取栓栓，甚至抽吸術，至于選擇何種治療方式，應根據患者的病情、醫療、經濟條件進行選擇，才能使患者獲得更大的益處。